...
Головна » Статті » Фази загоєння лунки після видалення зуба.

Фази загоєння лунки після видалення зуба.

З розвитком можливостей і розширенням показань імплантологічного лікування операція видалення зуба набула особливого значення в практиці хірургічної стоматології. 

Видалення зуба - найбільш часто виконувана в хірургічній стоматології процедура, внаслідок якої відбуваються природні процеси атрофії альвеолярної кістки і навколишніх м'яких тканин. 

Середнє значення атрофії альвеоли через 1 рік після видалення становить 4 мм по горизонталі і 1,8 мм по вертикалі. 

При цьому максимальна втрата 3 мм по горизонталі відбувається в перші 3 місяці після видалення, що становить 60% всієї горизонтальної резорбції.

Для імплантату корональна третину лунки зуба після видалення має особливе значення, так як на цьому рівні відбувається основна вертикальна і горизонтальна атрофія тканин. 

Підсадка в лунку остеопластичного матеріалу скорочує атрофію кісткової тканини як мінімум в 2 рази - 0,3 мм по вертикалі проти 1,2 - 1,8 мм і 0,7 - 1,8 мм по горизонталі проти 4 мм.

Установка імплантату в лунки після аугментації можлива через 3 - 4 місяці, що було підтверджено клінічними і гістологічними дослідженнями. 

Доведено - 95% остеоінтеграція імплантатів в область частково резорбованого біоматеріалу.

Для успішного застосування методики збереження обсягу кісткової тканини необхідно знати гістологічні особливості загоєння лунки.

Каскад подій, що відбувається в лунці зуба після видалення при загоєнні під кров'яним згустком і при підсадженні біоматеріалу, має різні терміни формування новоствореної кісткової тканини.

За даними досліджень, утворення кісткової тканини в апікальній, середньої і корональної третини лунки має різну швидкість.

У метааналізу De Risi et al. (2013) провів огляд гістоморфометричного дослідження аугментации різних біоматеріалів в лунки після удаленія.
Значна кількість залишкового матеріалу через 7 місяців 
показано для ксенокості і синтетики, кількість новоствореної кісткової тканини кісткової тканини найбільше в групі аллокості - через 3 місяці.

Формування кров'яного згустку і профілактика альвеоліту 

Регенерація кісткової тканини після видалення зуба протікає по стандартному для щелеп ендесмальному шляху. 

Травма тканин ініціює клітинний і судинний відповіді. Судинна реакція проявляється спочатку локальної вазоконстрікціей, а потім вазодилатацією і збільшенням проникності капілярної стінки. 

Низький вміст вазоконстриктора в анестетику сприятливо впливає на формування кров'яного згустку з формуванням повноцінної фибриновой мережі в перші години після видалення. 

Найкращий результат дає застосування анестетика на основі 4% артикаїну з пониженим вмістом адреналіну 1: 200 000 (Ultracain D.S.). 

Для знеболення бажано застосовувати мінімальні дози - 0,5 - 1 мл знеболюючого розчину і уникати м'яких тканин в області корональної третини лунки. 

Видалення зуба має проходити без травмування епітелію ясен. Після видалення з застосуванням бормашини рекомендовано промити лунку від тирси і кісткової стружки фізіологічним расвор. 
Формування кров'яного згустку найкраще проводити гострої кюретажной ложкою Лукаса.

Відразу після видалення необхідна ізоляція лунки від слини. Якщо закрити лунку сухим тампоном, він просочиться слиною, що може ініціювати фибринолиз згустку і привести до розвитку альвеоліту. 
Крім цього, тампон вбирає кров з лунки і не дасть сформуватися кров'яному згустку. 

В останньому метааналізу по альвеоліту передопераційне і післяопераційне зрошення 0,12% або 0,2% розчином хлоргекседину зменшує ризик розвитку альвеоліту на 42%, а аплікація 
після видалення гелем на основі хлоргекседину 0,2% разом з метронідазолом (Метрогил Дента, Елюгель, Curasept 
AD 350) знижує ризик на 58%. 

Після формування кров'яного згустку, активація тромбоцитів і полімеризації фібрину протягом перших 24 
годин відбувається міграція нейтрофілів, моноцитів, і фібробластів. 

Гіпоксія тканин внаслідок вазоконстрикції зменшує антимікробну активність гранулоцитів на 50%, що може привести до 
розвитку альвеоліту. Тому доза вазоконстріктора в анестетика повинна бути мінімальною.

Проліферація епітелію 

При нормальному загоєнні без ускладнення після видалення зуба на третій день відбувається проліферація епітелію з країв лунки і грануляційної тканини всередині лунки. Завдяки зміні електричного потенціалу, міжклітинних контактів, втрати позаклітинного Са 2+ базальні кератиноцити з країв рани починають міграцію по сформувавшимуся фібриновій мережі кров'яного згустку. 

Рух кератиноцитів починається з нарощування маси в базальному шарі в деякому віддаленні від краю лунки, формуючи валик. Таким чином верхній роговий шар, що складається з закінчивших диференціювання і 
втрачену клітинну будову кератиноцитів, перевалюється через край на фібриновий згусток. Це створює захист для нового шару базальних кератиноцитів, які починають рух до центру лунки. На додаток до 
цього грануляційна тканина в лунці розпізнається клітинами епітелію як сполучна, створюючи «дорожнє полотно» для руху кератиноцитів.

Тому з клінічної точки зору особливе значення має приділятися мінімального травмування епітелію ясен навколо видаленого зуба для збереження рогового шару, який буде здійснювати захист базального шару під час його руху до центру лунки.

Формування рубцевої тканини 

На 7-му добу відбувається утворення рубцевої тканини в апікальній третині лунки зуба. Найбільша концентрація клітин типу молодих мезенхімальних елементів визначається у стінок альвеоли. Середина і корональна третину лунки все ще заповнені грануляційною тканиною з початком формування рубцевої тканини. Епітеліальні пласти з країв лунки досягають один одного. 

Протягом другого тижня відбувається подальше поступове ущільнення рубцевої тканини, епітелізація додатковим шаром входу в лунку. При цьому «кратер» в центрі лунки, в якому може застрявати їжа, 
поступово зменшується. Грануляційна тканина в лунці продовжує поступово заміщатися рубцевої тканиною. 

На 20-й день в апікальної третини починається звапніння рубцевої тканини за рахунок осадження солей кальцію на 
протофібріллах колагену. В середині і корональної третини лунки відбувається поступове формування активної молодої малодиференційовані рубцевої тканини з ознаки звапніння. 
До кінця першого місяця після видалення лунка має щільні контури. 

Формування ретикулофіброзної кістки 

Через місяць після видалення в апікальної третини лунки на місці звапнінням рубцевої тканини відбувається формування ретикулофіброзної кістки. У середньому відділі лунки зберігається клітинно - волокниста сполучна тканина. У пристіночній частини альвеоли визначається процес починающегося кісткоутворення у вигляді острівців і тяжів остеогенних клітин, окремих кісткових балок, оточених 
остеобластами. Також завершується епітелізація лунки. 

Через 1,5 місяця в апікальної третини лунки утворюється молода трабекулярная кістка, що дає підставу для ранньої відстроченої установки дентального імплантату. При цьому в середній третині лунки первинна кісткова тканина зміцнюється оссеомукоідом, що випадає між клітинами і волокнами з поступовою подальшою мінералізацією. 

У корональної третини зберігаються залишкові включення сполучної тканини, яка вже містить остеобластичні клітини у великій кількості. 

Через 3 місяці відбувається повноцінне формування кісткової тканини на всіх рівнях лунки зуба. 

Паралельно з формуванням молодий сполучної тканини на ранніх етапах загоєння (15 - 30-й день) відбувається резорбція альвеоли з шарпеевимі волокнами (bundle bone), так як ця ділянка харчується від 
периодонтальной зв'язки зуба, яка інволюціонірует після видалення зуба із-за відсутності кровопостачання. 

У фронтальному відділі кісткова пластинка зазвичай складається тільки з альвеоли з шарпеевимі волокнами, тому з вестибулярної сторони резорбція завжди виражена сильніше. 

У разі відкидання лоскута для видалення кореня зуба відбувається додаткова атрофія кісткової пластинки близько 0,6 мм в перші 2 місяці. 

Залежно від локалізації ділянки, тканинного біотипів, регенераторного 
потенціалу та віку пацієнта ці значення можуть варіювати.