...
Головна » Статті » История болезни: обострение хронического двухстороннего верхнечелюстного синусита

История болезни: обострение хронического двухстороннего верхнечелюстного синусита

Общая схема обследования больного

Паспортная часть

Ф.И.О.: 
Возраст: 26
Место жительства: 
Место работы: не работает
Дата поступления: 20.12.16  в 12.20
Диагноз при поступлении в клинику: : обострение хронического двухстороннего верхнечелюстного синусита
Клинический диагноз: обострение хронического двухстороннего верхнечелюстного синусита
Время курации: 22.12.16  12.25-17.00

Жалобы

Жалобы на насморк гнойного характера, припухлость и неприятные ощущения в области носа,  заложенность носа, повышение температуры тела до 37,7 оС, умеренные головные боли в течение недели.

 

Анамнез развития заболевания

Считает себя больным в течение 2х недель, когда после переохлаждения поднялась температура тела до 37,7 оС, появилась заложенность носа, с серозным отделяемым. По данному поводу обратился в поликлинику по месту жительства, где было назначено лечение, которое не выполнял. На диспансерном учете по данному заболеванию не состоит. Через 1 неделю после начала заболевания появилась головная боль, отделяемое из носа приняло гнойный характер. С данными симптомами и обратился в стационар, куда и был госпитализирован.
 

Анамнез жизни больного

Условия труда – удовлетворительные, работает кассиром в магазине. Бытовых вредностей не отмечает.  Вредные привычки: отрицает.

Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания отрицает, в контакт с инфекционными больными за последние 6 мес. не вступал.  Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились.
Аллергологический анамнез: не отягощен.

 

Объективное обследование больного

Состояние больного средней тяжести. Положение в постели активное. Сознание ясное. Экзофтальм, логофтальм отсутствует. Равномерное движение глазных щелей, зрачков. Движение глазных яблок в полном объеме.

Цвет кожи нормальный. Цианоз и кровоизлияния отсутствуют. Периферические лимфатические узлы – увеличены, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные.

Сердечно-сосудистая система.   
АД=110/70. Пульс 72 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный.
 

Органы дыхания.     
Грудная клетка астеническая.  Тип дыхания грудной. Характер дыхания – правильный. Данные сравнительной перкуссии: перкуторный звук - ясный легочный, одинаковый над симметричными отделами грудной клетки. Участия вспомогательной дыхательной мускулатуры не отмечено. Дыхание везикулярное - 19 в минуту, через естественные дыхательные пути, хрипов нет.
 

Органы пищеварения.
Слизистая оболочка полости рта - влажная, бледно-розовой окраски, блестящая. Зубы постоянные. Прикус ортогнатический. Язык бледно-розового цвета, влажный, язв и трещин нет. Обложен белым налетом. Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений. Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет. Живот симметричен, округлой формы,  не участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Глубокая пальпация: сигмовидная кишка плотная, урчит; поверхность ее гладкая, безболезненная. Методом аускультативной аффрикции установлено, что нижний край желудка находится на 4 см выше пупка. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.        
 

Мочевыделительная система
Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются с обеих сторон. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дно мочевого пузыря не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточников не выявлена.

Нервная система
Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Гиперестезия кожи и светобоязнь отсутствуют. Устойчивый в позе Ромберга. Тремор пальцев мелкий.

 

Состояние оториноларингологического статуса

Правое ухо (АD):  ушная раковина правильной формы, при пальпации сосцевидного отростка, козелка, болезненность не выявляется. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета, с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

Левое ухо(AS): ушная раковина правильной формы, при пальпации сосцевидного отростка, козелка, болезненность не выявляется. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета, с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

Нос и околоносовые пазухи: Форма носа не изменена, области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух без особенностей. При пальпации передних и нижних стенок лобных пазух, места выхода I и II тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух наблюдается болезненность, которая носит постоянный, иногда пульсирующий характер.

Носовое дыхание через левый и правый носовые ходы нарушено. Обоняние нарушено (снижено). При передней риноскопии преддверие носа свободное, носовая перегородка по средней линии. Справа как и слева слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из под средней раковины.

Ротоглотка: слизистая рта бледно-розового цвета, язык влажный, десны бледно-розового цвета. Небные миндалины не увеличены, слизистая миндалин розовая, влажная, поверхность ее гладкая. Признаки Гизе (стойкая гиперемия краев передних дужек), Зака (отечность краев верхних отделов небных дужек), Преображенского (инфильтрация и гиперплазия краев передних дужек) - отрицательные. Лакуны свободные, гнойного содержимого нет. Слизистая задней стенки глотки: розовая, влажная, ровная.

Носоглотка: свод носоглотки свободен, слизистая розовая, влажная, хоаны свободные. Устья слуховых труб хорошо контурируются, свободны.

Гортаноглотка: надгортанник свернут, слизистая его бледно-розовая. Между надгортанником и корнем языка видны валекулы. При фонации хорошо рассматриваются грушевидные синусы, свободные от содержимого. Слизистая в области грушевидных синусов гладкая и розовая.

Гортань: при осмотре области гортани патологических изменений не выявлено. При пальпации гортань безболезненна, пассивно подвижна вправо и влево, при смещении определяется характерный хруст хрящей гортани. Слизистая бледно-розовая, чистая.

 

Схема дополнительных лабораторных, инструментальных, рентгенологических методов обследования больных

21.12.2016

Клинический анализ крови:
Эритроциты  4,0х1012/л
Hb 135 г/л
Цп 1,1
L=10,1х109/л,
Эозинофилы 1%
Палочкоядерные нейтрофилы 8%
Сигментоядерные нейтрофилы 67%
Лимфоциты 51%
Группа крови 0 (I) Rh (+)

Заключение: лейкоцитоз со сдвигом влево.

Клинический анализ мочи:

Цвет: соломенно-желтый
ρ =1020.
Прозрачная. Белок 0, сахар 0, плоские клетки 1-2 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения.
Заключение: норма.


Кровь на сахар – глюкоза 4,0 ммоль/л.
Кровь на RW – отрицательно.

Ro-графия околоносовых синусов: в нижних отделах правой и левой верхне-челюстной пазух наблюдается затенение, в придаточных пазухах носа определяется прозрачность клеток решетчатого лабиринта, основной пазухи.

 

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного (насморк гнойного характера, припухлость и неприятные ощущения в области носа,  заложенность носа, повышение температуры тела до 37,7 оС, умеренные головные боли в течение недели), анамнеза развития заболевания, объективных(при пальпации передних и нижних стенок лобных пазух, места выхода I и II тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух наблюдается болезненность, которая носит постоянный, иногда пульсирующий характер, носовое дыхание через левый и правый носовые ходы нарушено, обоняние нарушено, при передней риноскопии преддверие носа свободное, носовая перегородка по средней линии, справа как и слева слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из под средней раковины), лабораторных исследований (лейкоцитоз со сдвигом влево, в нижних отделах правой и левой верхне-челюстной пазух наблюдается затенение, в придаточных пазухах носа определяется прозрачность клеток решетчатого лабиринта, основной пазухи) можно поставить предварительный диагноз обострение хронического двухстороннего верхнечелюстного синусита.

 

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с хроническим полипозным гайморитом,  ринитом, фронтитом, этмоидитом, сфеноидитом.

При хроническом полипозном гайморите при передней риноскопии определяются полипы (доброкачественные образования с гладкой поверхностью голубовато-серой окраски) в среднем носовом ходе. На рентгенограмме околоносовых пазух определяется пятнистость верхнечелюстных пазух.  В нашем случае, полипы не обнаружены, на рентгенограмме не определяется пятнистость.

При рините более выраженная заложенность носа, не так выраженные головные боли, на Rо-грамме изменений нет.

При фронтите  пациенты предъявляют жалобы на головную боль в области лба, ощущение тяжести в проекции лобных пазух (усиливающиеся утром). При передней риноскопии определяются гнойные или слизистого характера выделения в среднем носовом ходе. На рентгенограмме определяется гомогенное затемнение одной или обеих пазух. Отличает отсутствия жалобы на боль в области лба, затемнения в лобной пазухе на Ro-грамме, в нашем случае его нет.

При этмоидите пациентов беспокоит заложенность носа, гнойные или слизистые выделения, ощущение тяжести у корня носа, головная боль в области лба. При передней риноскопии определяется отечность слизистой оболочки в области среднего носового хода, скопление гнойного секрета. На рентгенограмме видно затемнение ячеек решетчатого лабиринта.  У нас нет затемнения ячеек решетчатого лабиринта, пациента не беспокоят ощущения тяжести у корня носа, головные боли в области лба.

При сфеноидите пациентов беспокоит боль в затылочной области, ощущение. Что голова находится в тесной каске, нарушение сна, головокружение и шаткость при ходьбе, слабость, ослабление памяти. При осмотре можно выявить офтальмоплегию, птоз, экзофтальм, слезотечение. При задней риноскопии выявление стекания гноя по задней стенке носоглотки, при отсутствии изменений при передней риноскопии. В нашем случае не подходят жалобы и объективное исследование.

 

 

Окончательный диагноз

На основании жалоб больного (насморк гнойного характера, припухлость и неприятные ощущения в области носа,  заложенность носа, повышение температуры тела до 37,7 оС, умеренные головные боли в течение недели), анамнеза развития заболевания, объективных(при пальпации передних и нижних стенок лобных пазух, места выхода I и II тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух наблюдается болезненность, которая носит постоянный, иногда пульсирующий характер, носовое дыхание через левый и правый носовые ходы нарушено, обоняние нарушено, при передней риноскопии преддверие носа свободное, носовая перегородка по средней линии, справа как и слева слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из под средней раковины), лабораторных исследований (лейкоцитоз со сдвигом влево, в нижних отделах правой и левой верхне-челюстной пазух наблюдается затенение, в придаточных пазухах носа определяется прозрачность клеток решетчатого лабиринта, основной пазухи), дифференциальной дигностики можно поставить предварительный диагноз обострение хронического двухстороннего верхнечелюстного синусита.

Этиология и патогенез

Хроническое воспаление верхнечелюстных пазух обычно является следствием острого воспаления, особенно при неблагоприятных условиях для оттока накопившегося в них патологического секрета. Этому могут способствовать утолщения слизистой оболочки носа, гипертрофия носовых раковин, искривления перегородки носа, закрывающие или суживающие выводные отверстия верхнечелюстных пазух — верхнечелюстные расщелины.

Учитывая пути проникновения возбудителей инфекции, различают риногенный (чаще у взрослых), гематогенный (в основном у детей), одонтогенный и травматический гайморит. Выделяют также особые формы гайморита — вазомоторную (преимущественно у лиц, страдающих вегетативными расстройствами; характеризуется отеком слизистых оболочек носа и его придаточных пазух) и аллергическую.

 

 

Лечение

Лечебно-диагностическая пункция гайморовых пазухи с промыванием дезинфицирующим раствором фурациллина 1: 5000 + 2мл 3% суспензии гидрокортизона и антибиотика Флуимуцила.

 

Дневники врачебных наблюдений

20.12.2016. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура тела 37.5, ЧСС – 87 уд/мин, АД – 120/80. Назначение сосудосуживающего средства нафтизин, по две капли в  носовые хода 3 раза в день, для улучшения оттока секрета из верхнечелюстной пазухи. Назначение антибактериальной терапии – сульфопиридазин по 2 таблетки 4 раза в сутки, так как есть воспалительный процесс и гнойные выделения. Диагностическо-лечебные пункции гайморовых пазух с промыванием раствором фурациллина. На область пазухи физиотерапевтические воздействия (УВЧ, ультрафиолетовое облучение).

21.12.2016. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура тела 37,0, ЧСС – 86 уд/мин, АД – 120/80. Назначение сосудосуживающего средства нафтизин, по две капли в  носовые хода 3 раза в день. Назначение антибактериальной терапии – сульфопиридазин, по 1 таблетке 4 раза в сутки. Диагностическо-лечебные пункции гайморовых пазухи с промыванием раствором фурациллина. На область пазухи физиотерапевтические воздействия (УВЧ, ультрафиолетовое облучение).

22.12.2016. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура тела 36,5, ЧСС – 85 уд/мин, АД – 120/80. Назначение сосудосуживающего средства нафтизин, по две капли в носовые хода 3 раза в день. Назначение антибактериальной терапии – сульфопиридазин, по 1 таблетке 4 раза в сутки. Диагностическо-лечебные пункции  гайморовых пазух с промыванием раствором фурациллина.

Прогноз

Пациентка  имеет благоприятный прогноз для жизни и здоровья.

 

 

Эпикриз

Пациентка , 26 лет, поступила в стационар 20.12.2016г. Учитывая жалобы больной на насморк гнойного характера, припухлость и неприятные ощущения в области носа,  заложенность носа, повышение температуры тела до 37,7 оС, умеренные головные боли в течение недели, учитывая данные объективного исследования: выявление при передней риноскопии гиперемии, отека слизистой оболочки  носовых ходов, увеличения раковин, скопления гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из под средней раковины; данных клинического анализа крови - выявления лейкоцитоза; и данных рентгенографии - выявления в верхнечелюстноых пазухах горизонтального уровня жидкости, поставлен диагноз: Обострение хронического двухстороннего верхнечелюстного синусита. Проведена лечебно-диагностическая пункция на верхнечелюстных пазухах. В послеоперационный период применение антибиотика  Флуимуцила и 0,1% раствора нафтизина интраназально по 2 капли 3 раза в день в течение 5 дней. Дата выписки 21.12.2016г.

Список использованной литературы

Н.А. Преображенский, В.П. Гамов. Болезни уха, горла, носа. М.: Медицина 1992

Ю.М. Овчинников. Оториноларингология М.: Медицина. 1995

В.Т. Пальчун, А.И. Крюков. Оториноларингология М.: Литера. 1997