...
Головна » Статті » История болезни: острый флегмонозный аппендицит

История болезни острый флегмонозный аппендицит

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

 

Ф.И.О. 

Дата поступления: 17.09. 2016 выписки 19.09.2016

Проведено койко-дней: 3

Пол: мужской

Возраст: 19 лет

Профессия, место работы: студент

Диагноз при поступлении: острый аппендицит

Клинический диагноз: острый флегмонозный аппендицит

Название операции: операция аппендэктомия

Дата и часы проведения операции: 17.09.2016 16:00-17:00

Обезболивание: общая внутривенная анестезия

Исход: Выздоровление, больной выписан под амбулаторное наблюдение

Заключительный диагноз: острый флегмонозный аппендицит

 

Жалобы больного при поступлении в клинику:  больной предъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области, продолжительные, в течение последних семи часов, боли скручивающего характера, не связанные с актом дыхания или приемом пищи. Болям сопутствовали сухость во рту, диарея, тошнота и рвота.

 

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

Больной себя считает с утра 17.09.2016. Первые симптомы – сухость во рту, диарея, тошнота, рвота. Через несколько часов появились боли в эпигастральной области. Далее боли сместились в правую подвздошную область. В стационар доставлен бригадой скорой помощи.

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

(Anamnesis vitae)

Родился в 1997 году в г. Харькове.  В семье является первым ребенком. Учился в школе хорошо, в  развитии от сверстников не отставал. Учится в данный момент в университете.  Ведет активный способ жизни. Профессиональных вредностей не отмечает, не работает. Жилищно-бытовые условия считает удовлетворительными. Питание калорийное, разнообразное. Вредных привычек не имеет. В младшем детском возрасте болел ОРВИ, простудными заболеваниями болеет не чаще 2 раза в год. Повышенного давления не наблюдает.  Вирусные гепатиты, ВИЧ, СПИД, туберкулез и другие специфические инфекционные болезни, со слов пациента, отрицает. В контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах не был. Переливание крови, ее компонентов, кровезаменителей не проводилось. Аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продуктов не было. Психических заболеваний, геморрагических диатезов и алкоголизма у пациента и его семьи нет.

 

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

(Status praesens objectivus)

Общее состояние больного средней степени тяжести, сознание сохранено, положение вынужденное. Телосложение правильное, астеническое. Рост – 173 см. Вес – 60 кг. Температура тела – 36,6 оС.

 

Кожные покровы: чистые, бледно-розовые с оттенком загара. Высыпаний и сосудистых изменений нет. Видимые опухоли и трофические изменения кожи не обнаруживаются. Кожа влажная, тургор не снижен. Тип оволосения – мужской.

Ногти: форма правильная. Цвет ногтей розовый, исчерченности нет.

 

Слизистые: розового цвета, влажные, высыпаний на слизистыхнет.

 

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно и равномерно.

 

Окраска видимых слизистых оболочек: обычной окраски, видимой патологии нет

 

Лимфатическая система: лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, нормальной величины и консистенции, подвижные.

 

Мышечная система: развита хорошо, сила и тонус в норме, сокращения координированные, уплотнения, гипертрофия, атрофия отсутствуют.

 

Костная система: видимой деформации костей, позвоночника, болезненности не выявлено, форма и размер соответствует норме.  

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.

Система органов дыхания:
Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Отделяемых из носа нет.
Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос громкий, чистый.
Грудная клетка: форма грудной клетки гипостеническая. Над- и подключичные ямки умеренно выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична. Деформаций позвоночного столба не отмечается.
Дыхание: тип дыхания – смешанный. Дыхательные движения обеих половин грудной клетки симметричные. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 18 в минуту. Дыхание ритмичное, продолжительность фазы вдоха и выдоха примерно одинаковая. Видимого затруднения дыхания нет.
Пальпация: Болезненность не выявляется. Эластичность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание не ослаблено и не усилено, одинаково на симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия лёгких: При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких.
Аускультация: Основные дыхательные шумы: Над симметричными участками грудной клетки отмечается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы: Хрипы, шум трения плевры или крепитация не выслушиваются. Бронхофония: одинаковая на симметричных участках грудной клетки.

 

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.

Осмотр области сердца: верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 1 см. кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация:
Верхушечный толчок: пальпируется на 1 см. кнутри от срединно-ключичной линии в 5 межреберье, неусиленный, занимает площадь 2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: отсутствует.

Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется.

Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.

Аускультация: Тоны сердца ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 60 уд/мин. Первый тон в точке его выслушивания нормальной громкости, расщепления или раздвоения нет. Второй тон в точке его выслушивания нормальной громкости, расщепления или раздвоения нет. Шумы: отсутствуют.

Исследование артерий: безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.

Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями не выслушиваются.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения. Число пульсаций – 60 в мин.

Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 120/70 мм.рт.ст.

Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. Пульсация вен шеи не определяется. Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны.

 

Мочеполовая система: Жалоб на опоясывающие боли в поясничной области, по ходу мочеточников или внизу живота нет.

Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 л. Полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет.

Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания нет.

Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче нет.

Осмотр: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.

 

Перкуссия: симптом Пастернацкого(появление или усиление боли при поколачивании в области поясницы) отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.

Пальпация: почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

 

Половые органы: Половые органы развиты правильно, оволосение по мужскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.

 

Нервно-психическое состояние: Жалобы на головную боль, головокружение отсутствуют. Внимание в норме. Ночной сон не нарушен. Настроение бодрое.

Нарушения кожной чувствительности нет.

Острота зрения и слуха нормальные. Обоняние сохранено.

Осмотр: сознание ясное, интеллект соответствует уровню развития. Больной уравновешен, общителен, спокоен.

Речь внятная, чистая.

 

МЕСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

(Locus morbi)

Аппетит отсутствует. Усиления, извращения вкуса нет. Отвращения к пище нет. Сухость во рту. Слюнотечения нет. Выпивает до 1-х л жидкости в сутки. Отрыжка не беспокоит. Изжоги, метеоризма нет. Чувство тяжести в животе, тошнота и рвота присутствуют. Бывает урчание в животе, отхождение газов свободное, опорожнение кишечника самостоятельное. Чувства неполного опорожнения кишечника, тенезмов, ложных позывов, диарея.

При осмотре полости рта и губ трещины, заеды не выявлены. Слизистая оболочка губ, щек твердого и мягкого неба розового цвета без повреждений и высыпаний. Десны не кровоточат. Язык влажный с белым налетом. Трещины, язвы, припухлости языка отсутствуют. Симптома «лакированного языка» нет.

Зев не гиперемирован, не отечен, слизистые влажные, налетов нет.

Миндалины не увеличены, розового цвета. Налеты, гнойные пробки, язвы отсутствуют. Слизистая гладкая, влажная; грануляции на задней стенке глотки отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

При осмотре живота вздутий, втяжений, западений, асимметрии не отмечено. Живот участвует в акте дыхания. Состояние пупка обычное. Окраска кожных покровов нормальная. Расширения подкожных вен, видимой на глаз перистальтики нет.

По данным ориентировочной поверхностной пальпации живота тонус брюшных мышц обычен; брюшная стенка мягкая, податливая. Локальное напряжение и болезненность определяются в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга(резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания), симптом Ровзинга (боли в правой подвздошной области при толчкообразных пальпаторных движениях в левой подвздошной области), Ситковского(при повороте больного на левый бок возникает болезненность в правой подвздошной области),  симптом Образцова (усиление боли при поднятии выпрямленной правой ноги), симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Состояние пупка, мышц, белой линии живота без патологических изменений.

Наличие свободной жидкости не выявлено. При аускультации наблюдается перистальтика. Шум трения брюшины и шум в области пупочного кольца отсутствуют.

При пальпации нижний край печени находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Край мягкий, острый, слегка закругленный, ровный, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется, болезненность не отмечается, зоны кожной гиперестезии отсутствуют.

Поджелудочная железа не пальпируется. Опухоли, зоны кожной гиперестезии, симптом Мейо-Робсона(болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу) не выявлены.

Селезенка не пальпируется как в положении лежа на спине, так и в положении на правом боку.

При глубокой топографической методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:

- сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотного безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 3 см; подвижна – 3 см;

- нисходящая кишка пальпируется в конечной части поперечно-ободочной кишки, переходящей в сигмовидную в виде гладкого плотного безболезненного при пальпации цилиндра;

- слепая кишка не пальпировалась в связи с болезненностью в правой подвздошной области;

- восходящая кишка пальпируется в начальном отделе толстой кишки в виде гладкого безболезненного при пальпации цилиндра;

- поперечно-ободочная кишка пальпируется на 3 см книзу от нижней границы желудка в виде расположенного дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко смещающегося вверх и вниз; безболезненная, не урчащая;

- терминальный отрезок подвздошной кишки не пальпировался в связи с болезненностью правой подвздошной области;

Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось в связи с отказом больного.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб больного (боли в верхней половине живота, переместившиеся в правую подвздошную область, тошнота, рвота, диарея, субфебрильная температура) и данных объективного исследования (язык обложен белым налетом, симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Ситковского, симптом Образцова, Симптом Ровсинга) можно поставить диагноз: острый аппендицит.

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови.

2. Группа крови, Rh-фактор.

3. Общий анализ мочи.

4. Глюкоза крови.

5. Консультация анестезиолога.

 

 

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

17.09.2016


Общий анализ крови:

Эритроциты  4,0х1012

Hb 135 г/л

Цп 1,1

L=10,1х109/л,
Эозинофилы 1%

Палочкоядерные нейтрофилы 8%

Сигментоядерные нейтрофилы 67%

Лимфоциты 51%

Группа крови 0 (I) Rh (+)
Заключение: лейкоцитоз со сдвигом влево.


Общий анализ мочи:

Цвет: соломенно-желтый

ρ =1020.
Прозрачная. Белок 0, сахар 0, плоские клетки 1-2 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения.

Кровь на сахар – глюкоза 4,0 ммоль/л.
Заключение: норма.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Острый аппендицит следует дифференцировать с такими заболеваниями: острая кишечная непроходимость, острый панкреатит, острый холецистит, перфоративная язва.

Острая кишечная непроходимость. Общее с этим заболеванием боль, локализованная в правой подвздошной области. Боль при кишечной непроходимости начинается постепенно, схваткообразно. С течением времени интенсивность боли нарастает, но периодичность ее обострения сохраняется. Присоединяется многократная рвота, не приносящая облегчения. Перестают отходить газы, нет стула. Объективно живот асимметрично вздут. В нашем случае боль была резкая и постоянная, не имела периодичности, рвота была не многократная, был стул, живот не вздутый. Симптом Валя (асимметрия живота, прощупывание кишечной петли, видимая ее перистальтика, перкуторно тимпанит над ней), симптом Шланге (через переднюю брюшную стенку может быть видна перистальтика кишечника), симптом Склярова(выслушивание «шума плеска» над петлями кишечника), симптом Вильмса — Спасокукоцкого (аускультативно выслушиваются единичные шумы, напоминающие звук падающей капли), симптом Кивуля (аускультативно при перкуссии живота выслушивается звук с металлическим оттенком), характерные для ОКН, в нашем случае, отсутствуют.

 

Острый панкреатит.  В анамнезе заболевания отмечается погрешность в диете, прием алкоголя или нервный стресс. Острое внезапное начало. Мучительная боль в эпигастрии, опоясывающего характера, иррадиирующая в поясницу. Рвота желчью, упорная, частая. Беспокойное поведение в начале заболевания сменяется пассивностью, адинамией (нарастание интоксикации) — явление, развивающееся достаточно быстро. На передней брюшной стенке при ее осмотре не определяется пульсация брюшной аорты (симптом Воскресенского). При пальпации живота определяется его вздутие, боль и мышечное напряжение в верхних отделах живота. Определяется нескольких специфических для острого панкреатита симптомов: симптом Керте (поперечная резистентность брюшной стенки), симптом Дежердена (боль выше пупка на 10 см по ходу правой прямой мышцы живота), симптом Кюнео (пальпирование инфильтрата по ходу железы), симптом Мейо-Робсона (боль при пальпации левого реберно-позвоночного угла). Симптом Щеткина — Блюмберга также может быть слабо выражен в верхних отделах живота. Аускультативно выслушивается ослабленный шум вялой кишечной перистальтики. В нашем случае, можно исключить данное заболевания, так как анамнез не соответствует развитию острого панкретита (погрешность в диете, прием алкоголя, нервный стресс),  внезапного начала не было, боль была не такой интенсивности, рвоты с желчью не выявлено, симптомы характерные для острого панкреатита – не выявлены у нашего пациента.

 

Острый холецистит. В анамнезе — погрешность в диете или физическая нагрузка. Боль начинается внезапно, остро, в правом подреберье в точке Боаса. Возможна иррадиация в плечо или лопатку. Тошнота. Многократная рвота желчью на высоте болевого приступа. После болевого приступа возможна иктеричность (желтушность) склер и кожи. Гипертермия до 38–39 °С. При пальпации живота определяется боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье. Пальпируется напряженный желчный пузырь, который смещается при дыхании, — симптом Курвуазье — Террье. Положительные симптомы: боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге — Ортнера; во время надавливания в области желчного пузыря больной при глубоком вдохе отмечает резкое усиление боли — Мерфи; боль при пальпации между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа — де Мюсси. Аппендикулярные симптомы отрицательны. Симптом Щеткина — Блюмберга слабо положителен или выражен в правом подреберье. Симптом дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и острым холециститом (В.П. Островский, В.А. Шапринский, С.В. Островский -ребро ладони ставится на переднюю брюшную стенку справа на уровне пупка — усиление боли при надавливании кверху будет свидетельствовать в пользу острого холецистита. В нашем случае, в анамнезе не было погрешности в диете или сильного физического напряжения, боль возникла не в правом подреберье, а во всей эпигастральной области и спустилась в правую подвздошную область, мы не наблюдаем рвоты с желчью, боль не иррадиирует в лопатку или плече, у нашего пациента склеры белого цвета, желтушность отсутствует, температура тела субфибрильная, не привышает 37,5 Сº, желчный пузырь при пальпации в норме, отстутсвуют характерные симптомы острого холецистита, что дает нам право исключить это заболевание у данного пациента.

 

Перфоративная язва желудка и ДПК. У больного выявляется язвенный анамнез. Общее состояние больного тяжелое. Боль возникает резко, внезапно, сильно, как «удар кинжала», в эпигастральной области — симптом Делафуа. Возможен болевой шок или коллапс. Боль быстро распространяется по всему животу (а не перемещается (!), как при остром аппендиците), больше справа. Возможна иррадиация боли в плечо или руку — симптом Элекера, связан с раздражением окончаний диафрагмального нерва желудочным содержимым. Объективно определяется «лицо Гиппократа» из-за выраженной интоксикации. Больной занимает вынужденное положение, согнувшись пополам и прижав руки к животу, нередко он не может ходить из-за боли. Язык сухой. Рвота редко. Доскообразное напряжение мышц живота. Симптомы раздражения брюшины положительны в верхних и правых отделах живота. Перкуторно исчезает печеночная тупость — симптом Спижарного — Кларка. Положительный симптом Бруннера — аускультативно определяется шум трения под правой реберной дугой из-за действия желудочного содержимого на брюшину. Также аускультативно можно выслушать дыхательные шумы в эпигастральной области — симптом брюшного дыхательного феномена Кенигсберга. За счет раздражения диафрагмы желудочным содержимым и ее иммобилизации нередко наблюдается парадоксальное дыхание в надчревной области — симптом Литтена. Определяется генитальный симптом Берштейна— яички подтягиваются к наружному отверстию пахового канала, половой член повернут кверху. Возможно определение симптома Шефтера — Щипицина — шум плеска при перкуссии эпигастральной области. В нашем случае, у пациента нет язвенного анамнеза, состояние больного средней тяжести, боли  как «удар кинжала» не было,  боль перемещалась, что не соответствует симптомам перфоративной язвы,  лицо обычное,  нету доскообразного напряжения мышц живота и симптомы, характерные для перфоративной язвы, отсутствуют у нашего пациента, вследствие этого можно отбросить диагноз перфоративной язвы желудка и ДПК.

 

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб больного (боли в верхней половине живота, переместившиеся в правую подвздошную область, тошнота, рвота, диарея, субфебрильная температура) и данных объективного исследования (язык обложен белым налетом, симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Ситковского, симптом Образцова, Симптом Ровсинга, лейкоцитоз со сдвигом формуле влево) можно поставить диагноз: острый аппендицит.

 

ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Содержание и объем медицинской помощи больным острым аппендицитом в условиях стационара определяются основными тактическими принципами лечения этого заболевания. В соответствии с этими принципами ранний диагноз, ранняя госпитализация в хирургический стационар и ранняя операция являются основными факторами, определяющими успешность лечения острого аппендицита. Поэтому не только диагноз острого аппендицита, но и обоснованное подозрение на острый аппендицит должны рассматриваться как показания к срочной госпитализации  проведению лечения.

Наблюдение больного в домашних условиях с целью уточнения диагноза острого аппендицита недопустимо, ибо быстрое уменьшение болей не является убедительным доказательством исчезновения патологических изменений в червеобразном отростке, а чаще обусловлено ограничением воспалительного процесса, образованием воспалительного инфильтрата, или гангреной червеобразного отростка. Тяжесть морфологических изменений в отростке часто оказывается значительно большей, чем это можно предполагать на основании клинических данных. Поэтому слабая выраженность симптомов не может быть оправданием для отступления от тактических принципов лечения острого аппендицита. Летальность при аппендиците находится в прямой зависимости от сроков оперативного лечения.

По этим причинам первая медицинская помощь должна ограничиваться (при наличии показаний) введением сердечных средств и спазмолитических препаратов.

При остром аппендиците и подозрении на это заболевание противопоказано:

·        применение местного тепла (грелки) на область живота;

·        введение наркотических анальгетиков и других болеутоляющих средств;

·        дача больным слабительного;

·        применение клизм.

 

Перечисленное лечение острого аппендицита не только бесполезно, но и чрезвычайно опасно вследствие устранения болевого и других симптомов заболевания, что затрудняет его распознавание, а также возможности бурного прогрессирования процесса и возникновения перфорации отростка.

Квалифицированное лечение острого аппендицита обычно заключается в аппендэктомии и оперативном лечении хирургических осложнений заболевания. Операция показана в любые сроки от начала заболевания, за исключением некоторых видов аппендикулярных инфильтратов, обнаружение которых делает более целесообразным воздержание от срочного оперативного вмешательства. Оперативное вмешательство для лечения острого аппендицита оправдано и в тех случаях, когда имеется лишь обоснованное предположение о возможности острого аппендицита. Сомнения в наличии аппендицита (при отсутствии других признаков заболевания, являющихся показанием к лапаротомии, и удовлетворительном общем состоянии больного) в условиях хирургического стационара не должны продолжаться более 24 ч. За этот период диагноз острого аппендицита или должен быть весьма аргументировано отвергнут, или должна быть предпринята аппендэктомия.

Клиническое благополучие больного при наличии даже легкой болезненности в правой подвздошной области не должно быть обстоятельством, оправдывающим воздержание от хирургического лечения острого аппендицита.

Аппендэктомия является наиболее частой операцией при лечении острого аппендицита. Оперативный доступ через разрез Волковича-Мак-Бурнея в большинстве случаев достаточен для выполнения аппендэктомии, обследования органов малого таза и правого бокового канала полости брюшины. Разрез Леннадера и поперечный разрез применяются значительно реже, но следует помнить о некторых преимуществах этих доступов при операции в условиях аппендикулярного инфильтрата и местного перитонита.

На сегодняшний день чаще всего используют доступ по Волковичу-Дьяконову. Линия разреза идет через точку Мак-Бурнея, располагающуюся на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости. Разрез идет перпендикулярно указанной выше линии, при чем треть длины разреза приходится на участок выше линии, а две трети ниже линии.

Длина разреза должна обеспечивать хороший обзор зоны операции и колеблется в зависимости от толщины подкожной жировой клетчатки пациента. Обычно длина разреза составляет 6-8 см.

За кожей идет подкожная жировая клетчатка, которая рассекается скальпелем при значительном ее объеме, либо отодвигается тупым способом с помощью тупфера (или противоположным концом скальпеля) при небольшом количестве клетчатки. Поверхностная фасция надсекается, и за ней становятся видны волокна апоневроза наружной косой мышцы живота. Эти волокна рассекаются вдоль с помощью ножниц Купера, тем самым открывается доступ к мышечному слою. Волокна внутренней косой и поперечной мышц раздвигаются с помощью двух сомкнутых кровоостанавливающих зажима. После мышечного слоя идет предбрюшинная клетчатка, которая отодвигается тупым способом, а затем брюшина. Париетальная брюшина подхватывается двумя зажимами, при этом необходимо убедиться, что под зажимами нет кишки. После этого брюшина рассекается, и мы оказываемся в брюшной полости.

Выведение слепой кишки в рану. Если доступ выполнен в типичном месте, то в большинстве случаев в этой области находится купол слепой кишки. При возникновении трудностей в обнаружении купола и выведении червеобразного отростка разрез можно расширить вверх или вниз.

Перед выведением купола слепой кишки проводят ревизию с помощью указательного пальца, чтобы убедиться в отсутствии спаек, которые помешают выведению слепой кишки. Если препятствий нет, то слепую кишку аккуратно тянут за переднюю ее стенку, и тем самым она выводится в рану. Чаще всего вслед за куполом слепой кишки в рану выходит и аппендикс. В случае если этого не произошло, необходимо ориентироваться на мышечные линии, идущие по слепой кишке и сходящиеся в области зоне отхождения червеобразного отростка.

Возможно два варианта выполнения аппендэктомии: антеградная аппендэктомия и ретроградная.

Антеградная аппендэктомия. У верхушки отростка на брыжеечку накладывается зажим. У основания червеобразного отростка брыжейка прокалывается с помощью зажима. Через образовавшееся отверстие брыжеечка отростка пережимается с помощью кровоостанавливающего зажима и перевязывается капроновой нитью, пересекается. При отечной или обильной брыжейке ее следует перевязывать и пересекать с помощью накладывания нескольких зажимов.

Затем у основания отростка накладывают зажим и отпускают его. При этом на стенке червеобразного отростка образуется бороздка. В области этой бороздки накладывается кетгутовая лигатура.

Следующим этапом является наложение кисетного шва. Кисетный серозно-мышечный шов накладывается на расстоянии около 1 см от основания червеобразного отростка. Над кетгутовой лигатурой накладывается зажим и отросток отсекается. С помощью зажима культя отростка погружается в слепую кишку и кисетный шов затягивается вокруг зажима, после чего необходимо аккуратно раскрыть и извлечь зажим из погруженной слепой кишки.

Поверх кисетного шва накладывается серозно-мышечный Z-образный шов.

Ретроградная аппендэктомия. Ретроградная аппендэктомия выполняется при возникновении трудностей в выведении червеобразного отростка в рану, например, при спаечном процессе в брюшной полости, ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка. В этом случае сначала накладывается кетгутовая лигатура у основания отростка через отверстие в брыжеечке. Отросток отсекают под зажимом, его культя погружается в слепую кишку и накладываются кисетный и Z-образные швы, как это было описано выше. И только после этого приступают к постепенной перевязке брыжеечки червеобразного отростка.

После выполненной аппендэктомии брюшную полость осушают с помощью тупферов или электроотсоса. В большинстве случаев послеоперационную рану ушивают наглухо без оставления в ней дренажей. Дренирование брюшной полости производят в следующих случаях:

·        При перитоните

·        Нет уверенности в том, что отросток удален полностью

·        При неуверенности в гемостазе

·        Наличие периаппендикулярного абсцесса

·        Распространение воспаления на забрюшинную клетчатку

·        При неуверенности в надежности погружения культи отростка

 

Дренирование осуществляется через отдельный разрез с помощью трубки с несколькими отверстиями на конце. В случае перитонита устанавливается два дренажа. Один - в область удаленного отростка и малый, второй – по правому боковому каналу. В остальных случаях устанавливается один дренаж в область удаленного отростка и малый таз.

В последнее время все большую популярность приобретает лапароскопическая аппендэктомия. Данный вид аппендэктомии считается менее травматичным, но не всегда технически выполнимым. Даже если оперативное вмешательство началось с помощью лапароскопического метода, хирург должен быть всегда готов к переходу на традиционную аппендэктомию.   

Лапароскопическая аппендэктомия— это удаление червеобразного отростка (аппендикса) лапароскопическим методом. Стандартный хирургический метод аппендэктомии имеет большое количество минусов - спаечный процесс, нагноения, длительное время пребывание в стационаре и длительный период послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности.

Противопоказания к лапароскопическому удалению червеобразного отростка такие же, как и при любой лапароскопической операции, а именно, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, тяжелая сопутствующая патология и т.п.

Для выполнения лапароскопической аппендэктомии в подавляющем числе случаев требуется выполнение трех небольших разрезов (проколов) на животе: в области пупка — для установки видеокамеры (5-10 мм), внизу живота слева (5-10 мм), внизу живота, в месте, определяемом в зависимости от расположения отростка и характера воспаления, что решается после осмотра брюшной полости (5 мм).

 Во время операции находят отросток (его расположение непостоянно), бережно выделяют его из воспаленных тканей, перевязывают у основания и отсекают. Удаляется аппендикс через один из разрезов в брюшной стенки с помощью специальных приспособлений, позволяющих избежать попадания инфекции из отростка в рану. Длится операция в среднем 30 минут. Таков ход операции в случае неосложненных форм острого аппендицита.

Для профилактики инфекционных осложнений в ране решающее значение имеет соблюдение правил асептики и антисептики, в частности, смена инструментов, бережное обращение с тканями, надежный и тщательный гемостаз в процессе операции, применение первично-отсроченных швов на кожу в случае неуверенности в асептичности операционной раны.

Осложнения острого аппендицита. Два основных типа. Связанный с неудачными аппендэктомиями – первый тип осложнений; с патологиями не удаленного червеобразного отростка – второй тип осложнений.

Первый тип – послеоперационные осложнения

Различают:

Ранние, которые развиваются в течение первых трех дней после операции;

Поздние, они развиваются на третий-четвертый день, иногда после снятия швов, на 7-10 день.

Возможно три основных варианта ранних осложнений – это послеоперационные кровотечения, парез кишечника и острая задержка мочи:

 

Внутрибрюшинное послеоперационное кровотечение. Причина – неудачная перевязка кровеносного сосуда, кровоточивость мелкой брыжеечной вены или артерии.

Венозное кровотечение характеризуется намоканием краев операционной раны и пропитыванием перевязочного материала кровью;

Артериальное кровотечение, кроме сказанного, проявляется стремительным ухудшением самочувствия, бледностью видимых слизистых оболочек и снижением температуры тела.

Послеоперационный парез кишечника. Причины – неправильное наложение кишечного шва, сужающего просвет кишечника, и рефлекторная остановка перистальтики из-за спаечного воспаления.

Парез проявляется:

·        Рвотой непереваренной пищей через некоторое время после еды;

·        Отсутствием дефекации;

·        Отсутствием перистальтических шумов в кишечнике.

Острая задержка мочи. Причина – рефлекторный спазм сфинктера мочевого пузыря. Проявляется скоплением мочи, безуспешными позывами к мочеиспусканию, переполнением мочевого пузыря и болями в нижней части живота.

Поздние послеоперационные осложнения. Развиваются на третий-четвертый день, иногда позже. Это воспаление слизистых оболочек брюшиной стенки, нагноение швов послеоперационной раны:

Перитонит – воспаление брюшины. Причина – развитие гнойного процесса. Проявляется болезненностью, напряжением стенок живота, повышением температуры, рвотой переваренной пищей или желчью при её отсутствии.

Намокание швов после операционной раны. Причина – индивидуальная непереносимость хирургических нитей, недостаточная дезинфекция места наложения шва на культю иссеченного аппендикса. Проявляется лихорадкой, рвотой, болями.

Второй тип осложнений возникают у лиц, затягивающих с обращением в лечебное учреждение. Осложнения связаны с затруднениями диагностики сложного патогенеза аппендицита. Характеризуются очень высоким риском летального исхода.

Особенно у людей в пожилом и старческом возрасте.

Различают патологические процессы, сопровождаемые:

·        Инфильтрацией воспалительного экссудата вокруг воспаленного аппендикса;

·        Абсцессами брюшной полости и печени;

·        Перитонитом вследствие воспаления неудаленного органа;

·        Абсцессом дугласова пространства;

·        Сепсисом- заражением крови через общую кровеносную систему и перетеканием патогенеза на соседние органы (матку у женщин, печень, почки, мочеполовые органы).

 

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

Диагноз: острый аппендицит.

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб больного боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, диарею;

- данных объективного исследования: положительные симптомы Щеткина - Блюмберга, Ровзинга, Ситковского,  Образцова, болезненность при пальпации живота (особенно правой подвздошной области);

- данных лабораторных и инструментальных исследований: лейкоцитоз со сдвигом влево (лейкоциты - 10,1х109/л).

Поставленный диагноз является абсолютным показанием к операции аппендэктомии.

Заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем не отмечено.

 

 

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

В условиях внутривенного наркоза и искусственной вентиляции легких, после трехкратной обработки операционного поля Неостирилом голубым, в правой подвздошной области произведена лапаротомия по Волковичу-Дьяконову, в рану выведен купол слепой кишки с червеобразным отростком.  Последний напряжен, резкоотечен, размер 9х1,5, багрового цвета, инъецирован сосудами, покрыт фибрином. Брыжейка отростка лигированна, прошита, отсечена. Произведена типичная аппендэктомия, с погружением культи в кисетный и Z-образные швы. В малом тазу осушено до 50 мл серозного  выпота, установлен микроирригатор, гемостаз по ходу операции, контроль – сухо. Послойно швы на рану, неостирил асептическая повязка.
Макропрепарат: червеобразный отросток  9х1,5 см, отечный, багрового цвета, покрыт фибрином, отправлен на гистологического исследование.

 

ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ

 

Дата

Состояние больного

Назначения

18.09.2016

tº  37,5°С

ЧСС=80 уд. в мин., Ч/Д=18 дв. в мин.

АД 110/70 мм.рт.ст.

Жалобы на момент осмотра: слабость, повышение температуры тела до 38°С, боли в правой подвздошной области ноющего характера.

Состояние удовлетворительное, стабильное без дыхательных и гемодинамических расстройств.   Кожные покровы, видимые слизистые влажные.        Живот симметричный, незначительно болезненный в правой подвздошной области, около операционного рубца.

Перитониальные симптомы отрицательны. Диурез в норме (со слов), стула не было.
Умеренные боли в области послеоперационных швов.

Повязка сухая. Нагноения в ране нет.

 

Режим полупостельный.

Диета 1а.
По 1,0 г ампициллина в/м 4 раза в сутки.

Перевязка.

Дата

Состояние больного

Назначения

19.09.2016

tº 36,6 °С

ЧСС=80 уд. в мин., Ч/Д=18 дв. в мин.

АД 110/70 мм.рт.ст.

Состояние удовлетворительное, стабильное.

Жалобы: сохраняются боли в области операционной раны.

Кожные покровы и видимые слизистые влажные.

Без дыхательных и гемодинамических расстройств.

Живот симметричный, незначительно болезненный в правой подвздошной области, в области операционного рубца.

Перитониальные симптомы отрицательны. Диурез в норме (со слов), стул в норме (со слов).

Режим полупостельный.

Диета 1а.

По 1,0 г ампициллина в/м 4 раза в сутки. Перевязка.

Больной выписывается.

 

ЭПИКРИЗ

Больной  , 19 лет,  поступил в 31-у Городскую Клиническую Больницу 17.09.2016. В  экстренное хирургическое отделение, с жалобами на  интенсивные боли в нижних отделах живота справа, скручивающего характера, тошноту, озноб, рвоту. Был поставлен диагноз острый флегмонозный аппендицит. Произведено хирургическое лечение: операция – аппендэктомия. Проводится антибиотикотерапия для борьбы с осложнениями. В процессе лечения наблюдается положительная динамика. В настоящее время состояние больного удовлетворительное.

Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

Рекомендации: в течение 6 месяцев избегать тяжёлых физических нагрузок.

 

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.  Лупальцов В.И., Лесовой В.Н. Неотложная хирургия органов брюшной полости и забрюшинного пространства. – Харьков: «Контраст», – 2014

2. Журнал «Медицина неотложных состояний» 2008 В.А. Пронин, В.В. Бойко
 

 

Подпись куратора       ____________________