...
Головна » Статті » ЛАТЕРАЛІЗАЦІЯ НИЖНЬОЩЕЛЕПНОГО НЕРВА З ОДНОЧАСНОЮ ІМПЛАНТАЦІЄЮ

ЛАТЕРАЛІЗАЦІЯ НИЖНЬОЩЕЛЕПНОГО НЕРВА З ОДНОЧАСНОЮ ІМПЛАНТАЦІЄЮ

Імплантація широко застосовується при реабілітації пацієнтів з втратою зубів і в більшості випадків дозволяє досягти задовільних результатів при використанні стандартних процедур розміщення імплантатів. Однак при прогресуванні атрофії альвеолярної кістки використання стандартних процедур не дозволить розмістити імплантати. Найбільшу складність представляє установка імплантатів в атрофованих бічних відділах нижньої щелепи.

 
Це описано в роботах (Rosenquist, 1994; Nocini et al., 1999; Chrcanovic & Custudio 2009; Pavlikova et al., 2011). У 1987 році Jensen & Nock вперше описали техніку установки імплантатів в дистальні ділянки нижньої щелепи в поєднанні з латерализацией (транспозицией) нижнього альвеолярного нерва. Основним ризиком застосування даної техніки є можливість пошкодження нижнього альвеолярного нерва і розвитку тривалої нейросенсорної дисфункції (Kan et al., 1997; Sakkas et al., 2008; de Castro e Silva et al., 2011). 
 
Пьезохірургіческая техніка остеотомии, що набула поширення серед імплантологів та хірургів, завдяки зниженню ризику пошкодження м'яких тканин і анатомічних структур, а також легкості поводження з інструментом позбавляє від необхідності використання пил і сверл при остеотомії (Eggers et al., 2004; Stubinger et al., 2005 ; Schlee et al., 2006; Bovi, 2005; Baldi et al., 2011 року; Nusrath & Postlethwaite, 2011). 
 
Ми висвітлимо техніку установки імплантатів в поєднанні з пьезохірургіческой латерализацией нижнього альвеолярного нерва на прикладі двох клінічних випадків.

ПАЦІЄНТ №1
Двостороння втрата зубів в дистальних відділах нижньої щелепи. За даними КЛКТ, в області зубів 45, 46, 47 значна вертикальна атрофія альвеолярного гребеня, відстань від вершини альвеолярного гребеня до нижнього альвеолярного нерва становить 5,5 мм (рис. 1), в області зубів 35, 36 відстань від вершини альвеолярного гребеня до нижнього альвеолярного нерва становить 5,5-6 мм.

Після аналізу клінічної ситуації прийнято рішення про використання методики двосторонньої пьезохірургічной транспозиції нижнього альвеолярного нерва з одномоментною бікортикальной установкою імплантатів. 
 
В ході підготовки розроблений план операції, створені протоколи розмітки остеотомии і ходу нижнього альвеолярного нерва з урахуванням зон безпеки. Під поєднаною мандибулярной і інфільтраційної анестезії зроблений розріз по альвеолярному гребеню. Тупим шляхом виконується велика мобілізація слизисто-окісного лоскуту з повним оголенням вестибулярної поверхні альвеолярного гребеня до нижнього краю нижньої щелепи (рис. 2).
 
Важливо отримати повну візуалізацію ментального отвору, так як в подальшому воно буде служити орієнтиром для проведення секційних розпилів (рис. 3).

За заздалегідь наміченим орієнтирів виконані нижній горизонтальний і вертикальні розпили (рис. 4).

За допомогою тонкого елеватора витягаємо монокортікальний блок. У більшості випадків кістковий блок відділяється єдиним фрагментом (рис. 5).

Однак на цій стадії можливе ускладнення - перелом кісткового блоку внаслідок недостатньої глибини розпилів. В цьому випадку необхідно збільшити глибину розпилів і продовжити відділення кісткового блоку. 
 
Витягнутий блок поміщається в ізотонічний розчин. Починаючи з мезиальной боку, орієнтуючись на ментальне отвір, прибираємо губчасту речовину, використовуючи алмазну насадку і виділяючи нижній альвеолярний нерв. 
 
Для установки імплантату в область зуба 44 необхідно виділити повністю нижній альвеолярний нерв і в області колінця (рис. 6-8).

Переміщення і утримання нерва виконується гумовими смужками (рис. 9-10).

Утримуючи нижньощелеповий нерв, виконуємо підготовку ложа під імплантати згідно з підготовленою розмітці (рис. 11, 12).

Аналогічним чином виробляємо маніпуляції з лівого боку з подальшою установкою імплантатів в області зубів 35, 36. Видаливши з кісткових блоків частина губчастої кістки, повертаємо їх на місце, фіксація не проводиться для попередження компресії нижнього альвеолярного нерва. Рану вшиваємо (рис. 13).
 
Після операції пацієнтові проводять конусно-променеву комп'ютерну томографію для контролю результату оперативного втручання. 
 
Результати втручання (згідно з даними КЛКТ) оцінені як задовільні. 
 
Пацієнт №2 
Повна адентія нижньої щелепи. На КЛКТ визначається недостатня для імплантації висота кісткової тканини в області молярів нижньої щелепи, відстань до нижнього альвеолярного нерва становить 4,8-6,3 мм. Тому прийнято рішення про проведення двосторонньої транспозиції нижнього альвеолярного нерва. Розроблено план операції, визначена розмітка розташування горизонтальних і вертикальних секційних розпилів, а також положення майбутніх восьми імплантатів. Після відшаровування слизисто-окісного лоскута проведена установка мезиального імплантату (рис. 14).
 
У зв'язку з його високою складністю даний тип операції краще проводити зі збільшенням і додатковим освітленням. Після візуалізації ментального отвору виконані розпили (рис. 15-16).

Важливо відзначити, що довжина розпилу збільшена на 5 мм від місць установки імплантатів для збільшення мобільності нижнього альвеолярного нерва. Кістковий блок поміщений в ізотонічний розчин (рис. 18).

За допомогою алмазної насадки проводиться мобілізація нижнього альвеолярного нерва (рис. 19).

Переміщення і утримання судинно-нервового пучка здійснюється за допомогою гумової смужки (рис. 20).

Після цього проводиться підготовка і установка імплантатів в області зубів 34 і 36 відповідно до розмітки. Кісткові фрагменти повертаються на місце (рис. 21), рана зашивається.

Аналогічні дії проводяться з протилежного боку в області зубів 45, 46 (рис. 22-30).

Після операції пацієнтові проводять конусно-променеву комп'ютерну томографію для контролю результату оперативного втручання. Результати втручання (згідно з даними КПКТ) оцінені як задовільні. Застосування пьезохірургіі при латерализации нижнього альвеолярного нерва має наступні переваги. 

1. Зниження ризику травми нижнього альвеолярного нерва. 

2. Зменшення внутріопераціонного кровотечі і післяопераційного набряку. 

3. Зниження теплової травми кістки (Stubinger et al .; Schlee et al .; Pavlikova et al.). 

Багато авторів вважають, що недоліком методу є збільшення операційного часу (Eggers et al .; Stubinger etal .; Schlee et al .; Bovi; Baldi et al.). У нашій практиці використання пьезохірургіі при транспозиції нижнього альвеолярного нерва збільшує операційний час не більше ніж на 30 хвилин, що, на нашу думку, несуттєво порівняно з отриманими перевагами. 

ВИСНОВКИ 
Застосування пьезохірургіі при транспозиції нижнього альвеолярного нерва дозволяє знизити ризики травми нижньощелепного нерва, що розширює показання для застосування методики у пацієнтів з вираженою атрофією дистальних відділів нижньої щелепи.