...
Головна » Статті » Патологія нирок

Патологія нирок

Нирки — найважливіший орган, який забезпечує гомеостаз позаклітинної рідини організму. Підтримання гомеостазу нормально діючими нирками здійснюється за рахунок їх екскреторної функції і включає три процеси: фільтрацію плазми клубочками, селективну реабсорбцію канальцями матеріалів, необхідних для підтримання внутрішнього середовища, секрецію іонів водню й амонію. Фільтрація відбувається пасивно, без затрати енергії. Реабсорбція і секреція — енергозалежні процеси. На реабсорбцію, наприклад, витрачається приблизно 10 % усього поглинутого кисню.

Порушення процесів сечоутаорення Порушення фільтрації.

Процес клубочкової фільтрації спрощено можна уявити як проштовхування води і дрібних молекул плазми з капілярів у просвіт канальців під дією артеріального тиску (АТ). Цій виштовхуючій силі протидіють два фактори: осмотичний тиск (ОТ) компонентів плазми, які не фільтруються, І внутрішньонирковий тиск (ВТ). Згідно з теорією Стерлінга, фільтраційний тиск (ФТ) можна розрахувати за формулою: ФТ = АТ — ОТ — ВТ = 25 мм рт.ст.

Швидкість клубочкової фільтрації залежить від стану базальне мембрани, яка складається з колагену і глікопротеїду. Цей суціль ний шар товщиною 80-120 нм відділяє капілярний ендотелій під подоцитів. Пропускна здатність базальної мембрани визначаєтьсі діаметром пор і величиною негативного заряду глікопротеїду.

Фільтрація у клубочках може зменшуватися або збільшуватись.Зменшення фільтрації характерне для всіх станів, що супроводжуються загальним зниженням артеріального тиску до 80 мм рт.ст. (серцева недостатність, шок, гіповолемія). Те ж саме спостерігається при звуженні приносних капілярів клубочків (артеріальна гіпертензія, біль), органічних ураженнях аорти (коарктація), тромбозі й емболії ниркових артерій. Сповільнюється фільтрація при збільшенні онкотичного тиску плазми (зневоднення, переливання білкових кровозамінників) і внутрішньониркового тиску (закриття непальців циліндрами або сечовидільних шляхів камінцями). Проникність клубочкового фільтра обмежується при зменшенні маси ЦІючих нефронів і потовщенні базальної мембрани.

До найважливіших наслідків зменшення клубочкової фільтрації належать:

а) азотемія, тобто нагромадження у крові продуктів азотистого обміну — сечовини, сечової кислоти, креатину, індикану, індолу; залишковий азот при цьому може зрости в 10 мзів;

б) ренальний азотемічний ацидоз внаслідок затримки фосфатів, сульфатів і органічних кислот.

Збільшення фільтрації пов'язане з підвищенням артеріального тиску (надмірне споживання води, розсмоктування набряків) і зниженням онкотичного тиску (гепатит, цироз). Клінічні прояви підвищеної проникності клубочкового фільтра:

а) протеїнурія — виведення із сечею плазмових білків понад фізіологічні межі й поява білкових фракцій із молекулярною масою понад 70 кД;

б) гематурія — поява в сечі вилужених еритроцитів у вигляді піни; цей симптом вважають одним із провідних для діагностики і острого і хронічного гломерулонефриту. Порушення реабсорбції.

99 % ультрафільтрату, що утворюється в клубочках, піддається зворотному всмоктуванню. У проксимальних канальцях, крім води, майже повністю реабсорбуються білки, глюкоза, амінокислоти, електроліти, бікарбонат, фосфат. Нирковий епітелій вибірково реабсорбує одні речовини і запобігає реабсорбції інших. Він виконує цю функцію завдяки наявності специфічних мембранних молекул-переносників.

Порушення функції канальців називають тубулярною недостатністю. Вона буває спадковою і набутою. Вибіркові дефекти реабсорбції окремих компонентів ультрафільтрату зручно розглядати окремо.

Збільшення реабсорбції натрію і води має місце при альдостеронізмі й в олігуричній стадії гострої ниркової недостатності, коли в строму нирок з проксимальних канальців пасивно дифундує вода. Частіше трапляється зменшення реабсорбції: при нецукровому діабеті, внаслідок пригнічення метаболізму в канальцевому епітелії отрутами і медикаментами (ртутними діуретиками, уабаїном, діамоксом), при збільшенні в клубочковом фільтраті осмотично активних речовин — глюкози, сечовини. Найважчі порушення реабсорбції виникають при дистрофічних запальних змінах канальцевого епітелію, коли канальці втрачають здатність до концентрації і розведення сечі. Втрату концентраційної здатності називають гіпостенурією, відносна густина сечі при цьому стані коливається в межах 1,006-1,012 (норма 1,002-1,035). Якщо густина сечі тримається на рівні 1,010 і незмінюється під впливом водного навантаження, це називають ізостенурією (монотонним діурезом). Порушення реабсорбції білків проявляється тубулярною протеїнурією, її спостерігають при гіпоксії, опіках, гіпервітамінозі септицемії, отруєнні кадмієм.

Неповна реабсорбція глюкози призводить до глюкозурії, яка буває ниркового і позаниркового походження. Ниркова глюкозурія виникає на фоні нормального вмісту глюкози в крові. Відомі спадкові домінантні аномалії мембранних переносників, а також ферменті гексокінази і глюкозо-6-фосфатази, які забезпечують канальцеву реабсорбцію глюкози. Набуте зниження активності цих ферментів спостерігають при хронічних отруєннях сполуками свинцю, ртуті, урану. Позаниркова глюкозурія виникає на фоні гіперглікемії, яка перевищує нирковий поріг, найчастіше при цукровому діабеті.

Затримка реабсорбції неорганічного фосфату і кальцію має спадковий генез. Описані два синдроми: 1) фосфатний ниркови діабет, який проявляється фосфатурією, кальціурією, вітамінД-резистентним рахітом, остеомаляцією, підвищенням чутливості канальцевого епітелію до паратгормону (псевдогіперпаратиреоз); 2) спадкова остеодистрофія з гіпокальціємією, гіперфосфатемією і резистентністю канальцевого епітелію до паратгормону (псевдогіпопаратиреоз).

Недостатня реабсорбція амінокислот спричиняє аміноацидурію — виділення із сечею вільних амінокислот, наприклад, у випадках посиленого катаболізму білків (розпад пухлини, запалення) або при спадкових блоках амінокислотного обміну (фенілкетонурія, цистиноз).

Комбіновані тубулопатії характеризуються поєднаними порушеннями реабсорбції двох і більше компонентів ультрафільтрату Найбільш відомий приклад порушень такого типу — синдром Фанконі. Він включає глюкозурію, протеїнурію, аміноацидурію, фосфатурію, гіперкальціурію, гіпернатріурію, гіпостенурію, канальцевий ацидоз, вітамін Д-резистентний рахіт.

Порушення секреції. Гальмування амоніогенезу і секреції водневих іонів утруднює виведення кислот із сечею. Розвивається канальцевий ацидоз. Головною причиною його вважають низьку активність глютамінази, яка бере участь в утворенні аміаку і глютаміну. Пперурикемія, що виникає внаслідок недостатньої секреції сечової кислоти канальцевим епітелієм, призводить до подагри.

Зміни складу сечі. Склад сечі змінюється при нирковій і позанирковій патології. Ці зміни мають діагностичне значення.

Протеїнурія — це виведення із сечею значної кількості білка (норма — 30-80 мг за добу). Ниркова, або справжня, протеїнурія за механізмом буває клубочковою і тубулярною. Перша зумовлена підвищеною проникністю базальної мембрани клубочків, друга — неповною реабсорбцією білка епітелієм канальців.

Стійкою і високою протеїнурією супроводжуються органічні ураження нирок, наприклад гострий і хронічний гломерулонефрит. У хворих із нефротичним синдромом вміст білка в сечі може сягати 120 г/л. Позаниркова (несправжня) протеїнурія виникає І результаті домішування білка в сечовивідних шляхах.

Гематурія — виділення крові із сечею. Характерна для гострого (менше — для хронічного) гломерулонефриту та інфаркту нирок. На ренальне походження гематурії вказує наявність у сечі вилужених еритроцитів у вигляді тіней.

Гемоглобінурією називають виділення із сечею гемоглобіну у випадках масивного гемолізу еритроцитів. Виникає при помилковому переливанні несумісної крові, отруєнні гемолітичними речовинами (миш'яком, сірководнем, аніліном), у хворих з важкими інфекційними недугами, опіками.

Циліндрурія — виділення із сечею особливих утворів, що формуються у просвіті ниркових канальців і заважають виділенню сечі. За складом циліндри поділяють на гіалінові та епітеліальні. Гіалінові циліндри складаються з білка, епітеліальні — із злущених клітин ниркових канальців. Іноді ці клітини зазнають дегенеративних змін із появою білкових зерен, тому циліндри, що з них утворюються, називають зернистими. При амілоїдозі й хронічному нефриті утворюються восковидні циліндри, які мають гіалінову основу.

Гостра ниркова недостатність

Це клінічний синдром різної етіології, який характеризується значним і раптовим зниженням клубочкової фільтрації, в результаті чого нирки втрачають здатність підтримувати склад рідин організму. За добу при нормальній дієті й нормальному метаболізмі в організмі утворюється 600 мосмоль осмотично активних речовин. Вони виводяться в 1,5-2 л води (добовий діурез). Мінімальна кількість сечі, з якою вони ще можуть бути виведені, складає 500 мл. Гостра ниркова недостатність виникає тоді, коли швидкість клубочкової фільтрації падає до 10мл/хв (при нормі 100-140 мл/хв), а добовий діурез стає нижчим від 500 мл. Цей стан називають олігурією. Якщо добовий об'єм сечі не перевищує 100 мл, говорять про анурію.

Причини гострої ниркової недостатності поділяються на три категорії — преренальні, ренальні й постренальні. До пререпальних причин відносять ті, що зменшують об'єм циркулюючій крові (травматичний шок, крововтрата, опіки, блювота, діарея), збільшують судинну ємкість (сепсис, анафілаксія), викликають серцеву недостатність (інфаркт міокарда). Ренальні причини пов'язані з нирковою патологією, яка може виникнути при дії нефротоксинів і медикаментів (важких металів, органічних розчинників, антибіотиків, рентгеноконтрастних речовин), при внутрішньосудинному гемолізі еритроцитів (ДВЗ-синдром), гострому гломерулонефриті, тромбозі й емболії ниркової артерії. Постренальні причини — це  обструкція сечовивідних шляхів камінцями, пухлиною, згустками крові, гіпертрофованою передміхуровою залозою. У перебізі гострої ниркової недостатності виділяють чотири фази.

Початкова фаза — це період від ураження нирок до розвитку олігурії, триває вона від кількох годин до тижня.

Олігурична фаза характеризується різким зниженням швидкості клубочкової фільтрації, її тривалість — від кількох днів до кількох тижнів. Хворі гинуть саме в цей період.

Під час наступної, діуретичної фази об'єм сечі поступово збільшується,

а протягом фази видужання ниркові функції повністю відновлюються. Гостра ниркова недостатність супроводжується високою смертністю. Цей показник найвищий при ішемічній і травматичній формах — 50-70%, при інших формах він дорівнює 10-35 %.

Хронічна ниркова недостатність

Симптоматика хронічної ниркової недостатності розвивається тоді, коли швидкість клубочкової фільтрації знижується до ЗО мл/хв (25 % від норми). Морфологічною основою хронічної ниркової недостатності є нефросклероз. Порушення ниркових функцій відбувається за рахунок зменшення маси діючих нефронів або за рахунок значного зниження швидкості клубочкової фільтрації в кожному нефроні без зменшення їх числа. Початкові ознаки недостатності з'являються при зниженні маси діючих нефронів до 50-30 % від вихідної кількості. Виражена клініка розвивається при зменшенні маси діючих нефронів до 30-10 %. Подальше зменшення їх кількості призводить до уремії. Людина може вижити при наявності 40000 нефронів (2 % від норми).

Хронічна ниркова недостатність характеризується системним ураженням організму. Серед гематологічних симптомів найхарактерніша анемія. Крім того, у хворих з хронічною нирковою недостатністю частим явищем є шлунково-кишкові кровотечі. Порушення згортання крові проявляється у вигляді подовження часу кровотечі. Серед серцево-судинних ускладнень найважливішим є гіпертензія.

Характерна для хронічної ниркової недостатності остеодистрофія. Із зменшенням маси нефронів зменшується рівень іонізованого кальцію в крові, що стимулює паращитовидні залози. Виникає вторинний гіперпаратиреоз. Настає резорбція кісток, втрачається їх щільність. Остеодистрофічним змінам сприяє затримка всмоктування кальцію у травному каналі, оскільки при ураженні нирок сповільнюється утворення активної форми вітаміну О.

Термінальну фазу хронічної ниркової недостатності називають уремією. Симптоми уремії стають добре вираженими, коли швидкість клубочкової фільтрації опускається до 10 мл/хв і нижче. Вирішального значення в патогенезі цього синдрому надають уремічним токсинам, які є відпрацьованими продуктами азотистого обміну. Сюди відносять сечовину, похідні гуанідину (креатин, креатинін, гуанідинянтарну і гуанідиноцтову кислоти), ароматичні сполуки (фенол, індол, ароматичні аміни), кон'юговані амінокислоти, низькомолекулярні пептиди. Мають значення ацидоз і порушення балансу електролітів.

Поглиблює уремію дефіцит деяких сполук, які перестають синтезуватися за цих умов: еритропоетину і активної форми вітаміну Д (1,25-диоксихолекальциферолу). При уремії токсичні речовини компенсаторно виводяться черезіекстраренальні екскреторні системи: шкіру, легені, слизову травного каналу, серозні оболонки. У цих органах різко зростає проникність судин, розвиваються набряк і реактивне запалення, часто — фібринозно-геморагічне . При розтині тіла відчувається запах сечі.

Гломерулонефрит

Гломерулонефрит — переважно інфекційно-алергічне захворювання, яке морфологічно характеризується дифузним пошкодженням мембранних структур клубочка і клінічно проявляється олігурією, гематурією, протеїнурією, артеріальною гіпертензіє ю і набряками. У його виникненні у 80 % випадків бере участь В-гемолітичний стрептокок (бактеріальний гломерулонефрит). Особливо яскраво і типово проявляється хвороба після перенесеної ангіни, скарлатини, бешихи та інших інфекційних захворювань, здатних сенсибілізувати організм.

Небактеріальний гломерулонефрит виникає у хворих із дифузним ураженням сполучної тканини (системний червоний вовчак, вузликовий періартеріїт), після вакцинації і серотерапії, охолодження, дії хімічних сполук, у тому числі й лікувальних препаратів.

За механізмом розвитку розрізняють імунокомплексний і нефротоксичний (антитільний) гломерулонефрит. В основі імунокомплексного гломерулонефриту лежить фіксація на базальній мембрані клубочка імунних комплексів, які утворюються і циркулюють у крові. Вони можуть бути гетерологічними, якщо до їх складу входять антигени бактеріального походження, або аутологічними, коли антигенами є білки власних тканин. На імуно-комплексну форму припадає 80 % усіх випадків хвороби. Антитільний варіант трапляється рідше. Він пов'язаний з утворенням антитіл проти глікопротеїду базальної мембрани клубочка.

Імунні комплекси, що пошкоджують базальну мембрану, можуть відкладатися субендотеліально, субепітеліально або мезанхімально. Субендотеліальні відклади нагадують пух. Вважають, що це комплекси антиген-антитіло. Субепітеліальні відклади виявляли, субмікроскопічно у вигляді поодиноких гранул на зовнішній поверхні базальної мембрани. Мезангіальні відклади — це переможно глобуліни. Вони знаходяться біля мезангіальних клітин, які поглинають їх.

Завершується розвиток гломерулонефриту склерозом і гіалінозом капілярних петель, утворенням злук у порожнині капсули, що є морфологічним проявом фібропластич-ного гломерулонефриту. Нирки стають малими, сухими, малокрівними, зморщеними. Оскільки пошкоджені нефрони зазнають атрофії і склерозу, а збережені нефрони гіпертрофуються, поверхня нирок набуває зернистого вигляду. Іншими словами, розвивається вторинне (нефротичне) зморщення нирки.

Пієлонефрит

Пієлонефрит — неспецифічне запалення ниркової миски, її чашечок, паренхіми нирки з переважною локалізацією процесу в проміжній тканині. У зв'язку з цим, пієлонефрит називають інтерстиціальним нефритом. За характером запалення це гнійний нефрит, який може мати гострий або хронічний перебіг. Хворіють переважно жінки (1:5), що зумовлено анатомічною будовою уретри і гормональним статусом. З'ясовано, що естрогени викликають злущення і метаплазію епітелію, розслаблення лоханки. Сеча вагітних змінюється за амінокислотним складом, і ця зміна сприяє розвитку бактерій. Крім того, їх ріст посилюється гормоном жовтого тіла і його продуктами. У чоловіків пієлонефрит розвивається, переважно, в "простатичному" віці. До того секрет передміхурової залози, що містить антибактеріальні фактори, забезпечує специфічний захист. Урогенному розповсюдженню інфекції (кишкова паличка, ентерокок, стрептокок, стафілокок, протей) сприяє дискінезія сечоводів і миски. Інфекція може проникати в нирку, в тому числі й у миску, гематогенним (сепсис, ангіна, пневмонія) і лімфогенним (черевний тиф, коліт, ентерит, ендометрит) шляхами.

При гострому пієлонефриті проміжна тканина всіх шарів нирки набрякла і густо інфільтрована нейтрофілами. Часто з'являються мікроабсцеси і геморагії. Нирка збільшена, повнокровна. Порожнини мисок і чашечок розширені, заповнені мутною сечею або ж гноєм. На розрізі тканина нирки строката з наявністю абсцесів. Для хронічного пієлонефриту характерне поєднання склеротичних процесів з ексудативно-некротичними. Канальці дистрофічно змінені й атрофовані. Просвіти збережених канальців розширені й наповнені колоїдоподібним вмістом, епітелій приплюснутий. Така нирка за будовою нагадує щитовидну залозу (щитовидна нирка). Гострий процес ускладнюється утворенням карбункула нирки, з'єднанням гнійних порожнин із мискою (піонефроз), переходом запалення на фіброзну капсулу (перинефрит) і навколо-ниркову клітковину (паранефрит), а також папілонекрозом. Хронічний пієлонефрит ускладнюється нефрогенною артеріальною гіпертензією і хронічною нирковою недостатністю.

Сечокам'яна хвороба

Сечокам'яна хвороба — хронічне захворювання, при якому в ниркових чашечках, мисках і сечоводах утворюються камінці, різні за величиною, структурою і хімічним складом (фосфати, урати, оксалати, карбонати). Серед факторів, які сприяють каменеутворенню, виділяють загальні (спадкові й набуті порушення мінерального обміну, характер харчування, мінеральний склад питної води, авітаміноз А) й місцеві (запалення, сечовий стаз, трофічні й моторні порушення функції чашечок, мисок, сечоводів).

Камені, перекриваючи шляхи відтоку сечі, викликають розширення, атрофію, запалення і склероз тих відділів сечовивідних шляхів, які розташовані вище перешкоди. Наприклад, камені миски спричиняють пієлоектазію і гідронефроз, камені чашечки — гідрокалікоз, камені сечовода — гідроуретеронефроз. Інфікування призводить до розвитку піонефрозу, уретриту, пієліту, пієло- і паранефриту. Процес може ускладнитися урогенним сепсисом і хронічною нирковою недостатністю.

Нефросклероз

Нефросклерозом називають ущільнення і зморщення нирок у результаті розростання сполучної тканини.

Артеріолосклеротичний нефросклероз, або первинно зморщена нирка , виникає при гіпертонічній хворобі. Артеріоли в таких хворих первинно пошкоджуються гіалінозом. Виникає блок кровотоку на рівні артеріол клубочка. Частина клубочків атрофується і склерозується, решта — компенсаторно гіпертрофується. Це зумовлює дрібну шорсткість поверхні нирок.

Склероз і зморщування нирки можуть розвиватися не тільки первинно у зв'язку із склерозом ниркових судин, але й вторинно на основі запалення (гломерулонефрит, пієлонефрит) або дистрофії (амілоїдоз). Таку нирку називають вторинно зморщеною. Поверхня її грубозерниста.

Атеросклеротично зморщена нирка розвивається при атеросклерозі. Постійна ішемія органа супроводжується атрофією паренхіми проліферацією строми. Сполучна тканина розростається у вигляді рубців у місцях регенерації    інфарктів. Тому поверхня нирок крупногорбиста.

У морфогенезі нефросклерозу розрізняють дві фази: нозологічну і синдрому. Характер ураження нирок протягом першої фази визначається особливостями пато- і морфогенезу основного захворювання. Згодом склерозу в рівній мірі піддаються всі ниркові структури, і з'ясувати першопричину його стає важко. На цьому етапі нефросклероз є синдромом. Завершується нефросклероз хронічною нирковою недостатністю.