...
Головна » Статті » ПУХЛИНИ ГУБИ, СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ПОРОЖНИНИ РОТА, ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ

Пухлини губи, слизової оболонки порожнини рота посідають чільне мiсце у структурi злоякiсних пухлин. Рак нижньої губи частiше виникає у чоловіків, які зазнають тривалого впливу зовнiшнiх факторiв, таких як змiни вологостi, температури, тривала iнсоляцiя,  палiння тютюну, хронiчна травматизація губ. Виникненню раку слизової оболонки ротової порожнини сприяють хронiчна травматизація гострими уламками зубiв,  невдало пристосованими протезами, хронiчнi опiки етиловим алкоголем, гострою та гарячою їжею, паління. Усвідомлення цих етiологiчних чинників повинно спрямовувати студента на недопустимість шкідливих звичок i проведення бесiд серед населення. Необхiдне також знання можливостей оперативного втручання, променевої терапiї у вилікуванні пухлин вказаної локалізації.

Значна поширеність таких канцерогенних впливів, як паління тютюну, хронічні запальні процеси в гортані робить актуальним вивчення теми по раку гортані. Знайомство с цими темами дає змогу орієнтуватися в можливостях сучасних методів лікування.

Рак щитовидної залози є найбільш поширеною пухлиною ендокринної системи. Статистичні дані свідчать що темпи приросту РЩЗ за останнє десятиріччя в Україні становили 131–135%, що значно перевищує показники інших онкологічних захворювань. На теперішній час РЩЗ становить близько 1,5-2% від усіх злоякісних новоутворів. В останні роки в світі простежується тенденція щодо зростання захворюваності на цю патологію. І хоча певний відсоток зростання захворюваності пов’язаний  з  впровадженням у  клінічну практику сучасних методів обстеження хворих, все ж існують дані про дійсне  зростання захворюваності  на РЩЗ, що обумовлено цілою низкою чинників, в тому числі і впливом факторів довкілля.

Загальна мета: уміти діагностувати і лікувати пухлинигуби, слизової оболонки порожнини рота, рак гортані, ракщитовидної залози

Знати:

Клінічну картину доброякісних пухлин губи, слизової оболонки порожнини рота, гортані, щитовидної залози.

Класифікацію, клінічні прояви, ускладнення, діагностику раку нижньої губи, слизової оболонки порожнини рота, гортані, щитовидної залози.

Методи комбінованого лікування раку нижньої губи, слизової оболонки порожнини рота, гортані, щитовидної залози.

Вміти:

На підставі аналізу скарг, анамнезу, об'єктивного дослідження, виявити основні синдроми пухлини губи, слизової оболонки порожнини рота, поставити попередній діагноз.

Зібрати анамнез у хворого на РГ і РЩЗ і зробити його аналіз.

Виконати пальпацію щитовидної залози і підборідних, підщелепних, шийних, надключичних лімфовузлів.

Опрацювати план обстеження хворого на РГ і РЩЗ і, ґрунтуючись на даних обстеження хворого, сформулювати клінічний діагноз і призначити план лікування
Призначати додаткові методи обстеження та оцінити їхні дані
Проводити диференціальну діагностику, поставити остаточній діагноз.
Призначати лікування
Проводити реабілітаційні та профілактичні заходи

Зміст навчання

Теоретичні питання до теми, які повинен засвоїти студентиі:
1. Клінічна симптоматика раку губи, слизовоїоболоньки порожнини рота, гортані, щитовидної залози.
2. Діагностика пухлини губи, слизовоїоболоньки порожнини рота, гортані, щитовидної залози.
3. Класифікація пухлини губи, слизовоїоболоньки порожнини рота, гортані, щитовидної залози.
4. Питання метастазування
5. Епідеміологія пухлини губи, слизовоїоболоньки порожнини рота, гортані, щитовидної залози, захворюваність та смертність при раці губи, слизовоїоболоньки порожнини рота, гортані, щитовидної залози, етіологічні фактори і передпухлинні захворювання, патогенез.
6. Принципи і тактика лікування пухлини губи, слизової оболоньки порожнини рота, гортані, щитовидної залози, безпосередні та віддалені результати лікування пухлин губи, слизовоїоболоньки порожнини рота, гортані, щитовидної залози, діагностика і лікування рецидивів і метастазів.
7. Сприяючі фактори та передракові стани, профілактика.
8. Експертиза непрацездатності, прогноз, реабілітація хворих

Доброякiснi пухлини губи: папілома i кератоакантома. Папілома – розростання сполучної тканини вкриті гiперпластичним епiтелiєм з явищами гiпер- та паракератозу. Поява ущільнення, болючість, свідчать про можливу малiгнiзацiю. Кератоакантома – пухлина щільноеластичної консистенцiї, у центрi якої – кратер. Лiкування – хірургічне.

Захворюванiсть на  рак нижньої губи – 4,8 на 100 тис. населення. Облігатий передрак – вогнищевi дискератози  i папіломи. Продуктивна форма дискератозу – лейкоплакія і шкірний ріг. Деструктивна форма – еритроплакія (ерозiї, тріщини, виразки по червоній облямівці губ). Інші захворювання: дифузний дискератоз червоної облямівки, кератоакантома, хронічний хейліт, виразка, тріщини, ерозивна і гіперкератотична форми червоного вовчака i плоского лишаю можуть  перетворюватися у рак. 90% – плоскоклiтинний роговіючий рак з екзо-, ендо-, мезофітною  формами росту.

Регіонарні лімфовузли: підборiднi, пiдщелепнi, глибокі шийні, задньошийнi, надключичнi, передгортаннi, паратрахеальнi, в товщi привушної слинної залози, щiчнi, завушнi та потиличнi.

Tis – внутрiшньоепітеліальний рак;

Т1 - до 2 см;

Т2 - до 4 см;

Т3 - понад 4 см;

Т4 - поширюється на кiстку, шкіру шиї та iн.

N1- Mtsв одному гомолатеральному  лiмфовузлi до 3 см;

N2-Mtsв одному гомолатеральному лiмфовузлi до 6 см  або множинні mt до 6 см, або бiлатеральнi, або контралатеральнi метастатичнi лiмфовузли до 6 см;

N3-Mtsпонад 6 см у найбiльшому вимiрi.

Дiагностика: мазки-вiдбитки, пункцiя пухлини.

Клiнiка. Екзофiтнi форми – папiлярна i бородавчаста. Ендофітні – виразкова i інфільтративна.

Лiкування. I ст. – резекція нижньої губи або близькофокусна рентгенотерапія; II ст. – комбіноване: опромінення первинної пухлини, а через 2-3 тижні після його закінчення верхня футлярно-фасцiальна лiмфаденектомiя шиї. Операцiя Крайля – видалення метастатичного конгломерату шиї разом з резекцiєю кивального м`яза, внутрiшньої яремної вени та додаткового нерва. III ст. – опромiнення пухлини i лiмфовузлiв, а через 2-3 тижнi - верхня фасціально-футлярна лiмфаденектомiя шиї. IV ст. – план лiкування визначається iндивiдуально.

Передрак лицевої порожнини рота: хвороба Боуена (облiгатний передрак), лейкоплакія, лейкокератоз, папіломатоз, червоний плоский лишай, хронічні тріщини, виразки, фіброми, ліпоми, гемангіоми та ін.

Лiкування: висічення, кріодиструкція, електрокоагуляція

Рак слизової  оболочки порожнини рота становить 3,8 на 100 тис. населення. Передрак: лейкоплакiя, лейкокератоз, еритроплакiя, хронічнi виразки та тріщини. 52% – рак  язика, 20% – рак дна порожнини рота. Вік – 60-70 рокiв.

Плоскоклiтиний рак з папiлярного, виразковою та iнфiльтративною формами росту. Класифiкацiя ТNМ – як i при раку  губи.

Клiнiка. У початкових стадiях – вигляд щiльної папiломи, невеликої виразки або iнфiльтрату. Проростання у м`язи язика спричиняє бiль, утруд­нюється мова, виникає слинотеча, швидко наростає виснаження. Вiдбувається швидкий перехід пухлини з язика на дно ротової порожнини i навпаки.

Дiагностика. Мазки-вiдбитки, бiопсiя пухлини, пункцiйна бiопсiя лiмфовузлiв.

Лiкування проводиться в два етапи: 1 – передоперацiйне опромiнення i через 2-3 тижнi при I-II ст. – половинна  резекція язика), при III ст. – розширена операцiя з видаленням слизової дна порожнини рота, пiднебінних дужок, мигдалика. 2 етап – операцiя Крайля.

Доброякісні пухлини гортані зустрічаються в 10 разів частіше, ніж злоякісні.

Папілома - у половини хворих. Розрізняють м'яку (гроноподібний утвір темно-червоного кольору) і тверду (блідо-сірого кольору, дрібнозерниста).

Пахідермія - потовщення слизової оболонки гортані, дискератози. Лейкоплакія гортані - довгаста біляста пляма з нерівною поверхнею.

Лейкокератоз - ороговіння слизової оболонки біло-сірого забарвлення з нерівною ворсистою поверхнею. Фіброми (тверді і м'які) - пухлини розміром 5-10 мм і з гладкою поверхнею, сірого або червоно-рожевого кольору.

Лікування пухлин гортані - хірургічне, електрокоагуляція або кріодеструкція.

Кісти гортані - ретенційні, вроджені, травматичні та лімфатичні. Лікування - хірургічне.

Рак гортані. Захворюваність - 4,4 на 100 тис. населення (частіше чоловіки 40-60 років).

Облігатний передрак - папілома і папіломатоз. Факультативний передрак - фіброма і кісти.

Форму росту пухлин: папілярна, вузлова та інфільтративна. Залежно від локалізації пухлини поділяються на вестибулярні, пухлини голосових складок і підскладкові.

Регіонарні лімфатичні вузли - яремні, задні шийні, надключичні, перед - і навкологортанні.

Клініка. Ураження вестибулярного відділу, коли пухлина знаходиться в ділянці надгортанника, супроводжується відчуття стороннього тіла в глотці. Ураження голосових складок виявляється захриплості голосу, що поступово переходить в афонію. За умови розвитку раку в підскладковому відділі виникає порушення дихання, захриплість голосу.

При пізніх стадіях раку - болі, афонія, розпад пухлини, кровотечі, приєднання інфекції, порушення акту ковтання.

Діагностика:   пряма  і  непряма  ларингоскопія,  рентгенологічне дослідження, морфологічне дослідження біоптату.

Лікування. Променевий та хірургічний методи, часто - комбіноване лікування.

При раку І та II ст. вестибулярного апарату - переважно променева терапія, III та IV ст. - комбіноване лікування. Операція - розширена ларингектомія.

Рак середнього відділу гортані І та П ст. - променева терапія. III та IV ст. -комбіноване лікування. І та II ст. раку підскладкового відділу - резекція гортані, III ст. - ларингектомія з резекцією трахеї.

Пухлини щитовидної залози. Захворюваність на рак щитовидної залози -1,5% серед усіх злоякісних пухлин. Етіологія: гормональні порушення у вигляді гальмування функції щитовидної залози, зумовленою йодною недостатністю, антитиреоїдними препаратами, іонізуючим випромінюванням. Диференційовані раки - фолікулярна та папілярна аденокарцинома, а також - недиференційований рак (можуть розвиватися А-клітин (фолікулярних) І В-клітин (Бортля - Ашкіназі)). Проміжне становище займають пухлини з С-клітин (парафолікулярних) - солідний рак.

Регіонарні лімфатичні вузли - шийні і верхні середостінні.

Т1 - пухлина до 1 см; Т2 - пухлина до 4 см; Т3 - понад 4 см; Т4 пухлина будь яких розмірів з поширенням за межі капсули щитовидної залози.

М1-Мt в регіонарних лімфатичних вузлах.           

Клініка.  Папілярна  аденокарцинома росте  повільно,  метастазує лімфогенно. Фолікулярна аденокарцинома розвивається повільно, метастазує гематогенне.

Для недиференційованого раку властивий бурхливий перебіг, швидкий ріст, і генералізоване метастазування.

В початкових стадіях клініка раку щитовидної залози бідна на симптоми:

збільшення залози, поява щільного вузла, іноді першим симптомом є метастатичне ураження лімфатичних вузлів шиї. При поширенні раку за межі капсули щитовидної залози з'являється клініка ураження прилеглих органів шиї (охриплість голосу, утруднене ковтання, дихання).

Аберантна форма раку - практична відсутність первинної пухлини поряд з масивним метастатичним ураженням лімфатичних вузлів шиї (у 25% хворих).

Діагностика. У разі виникнення пухлини на фоні зобу особливу увагу зосереджують на зміні темпів росту та щільності залози. Повинно насторожувати виникнення пухлини у людей старшого віку. Для діагностики використовується  УЗД, радіонуклідне обстеження, пункційна біопсія. Цитологічне дослідження препарату виявляє злоякісну природу пухлини 95% випадків.

Лікування. Основному - хірургічне (тиреоїдектомія). При поодиноких рухомих метастатичних вузлах виконується футлярно - фасціальна лімфаденоектомія, при множинних Мts-операція Крайля. При локальному процесі та несприятливій гістологічній формі - передопераційне опромінення. Папілярна та фолікулярна аденокарциноми нечутливі до променевої терапії. В післяопераційному періоді при папілярній та фолікулярній карциномах показано лікування радіоактивним йодом до повної абляції тиреоїдної тканини. В подальшому – супресивна терапія препаратами тироксину. При диференційованих генералізованих формах - гормонотерапія (тиреоїдні гормони). При медулярній карциномі – післяопераційне опромінення та хіміотерапія, в подальшому замісна гормонотерапія. При недиференційованій карциномі проводять консервативне лікування (хіміопроменева терапія) з паліативною ціллю.

Література

 Основна:

Білинський Б.Т. Онкологія. Львів, 1998.

Білинський Б.Т. Онкологія. Львів, 1992.

Петерсон Б.Е. Онкология. М.: Медицина, 1980.

Слинчак С.М. Онкология. Киев, 1989.

Трапезников Н.Н. Онкология. М.: Медицина, 1981.

Лекційний матеріал.

Додаткова література:

Боровский Е.В., Данилевский Н.Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки рта. М.: Медицина, 1981.– 214 с.

Машкилейсон Д.Л. Предрак красной каймы губ и слизистой оболочки рта. М: Медицина, 1970.– 178 с.

Пачес А.И. Рак  щитовидной железы. М.: Медицина, 1984.

Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина, 1984.

Пачес А.И. Пизок Т.Х. Злокачественные опухоли полости рта, глотки, гортани. М: Медицина, 1988.– 314 с.

Цыбырне Ф.А. Лечение местнораспространенного рака головы и шеи. Кишинев: Штыинца, 1987.– 274 с.

 

Контрольні питання:

1. Доброякісні пухлини губи.

2. Етіологія, патогенез, патанатомія раку нижньої губи

3. Класифікація раку нижньої губи за стадіями

4. Клініка і лікування раку нижньої губи

5. Доброякісні пухлини слизової оболонки порожнини рота, язика.

6. Епідеміологія, етіологія, передрак, патанатомія раку слизової оболонки порожнини рота, язика.

7. Класифікація, клініка раку слизової оболонки порожнини рота, язика.

6. Доброякісні пухлини гортані;

9. Епідеміологія,   етіологія,   передрак,   патологічна   анатомія,   шляхи метастазування при РГ;

10. Класифікація РГ за стадіями;

11. Клініка РГ;

12. Діагностика РГ;

13. Лікування та відновне лікування РГ;

14. Патанатомічна характеристика РЩЗ;

15. Захворюваність на РЩЗ. Лікувальна тактика при вузлових утвореннях щитовидної залози;

16. Шляхи метастазування РЩЗ;

17. Клінічна картина РЩЗ;

18. Методи діагностики, роль радіоізотопного та цитологічного методу;

19. Загальні принципи лікування РЩЗ, результати лікування.

тестові завдання(вірні відповіді позначені *)

На рак нижньої губи частіше хворіють:

–       чоловіки 40-60-річного віку;*

–       жінки 40-50-річного віку;

–       однаково часто чоловіки і жінки.

–       чоловіки 60-80-річного віку

–       жінки 60-80-річного віку

Етіологічні чинники раку нижньої губи, це переважно:

–       вживання в їжу білків, жирів у надмірній кількості;

–       жіноча стать

–       чоловіча стать;

–       паління тютюну;*

–       травматизація губи.

Т2 для раку нижньої губи це:

–       пухлина до 3 см;

–       пухлина більше 3 см;

–       пухлина що поширюється на сусідні структури;

–       пухлина до 4 см;*

–       метастатичне ураження лімфовузлів шиї.

N3 для раку нижньої губи це:

–       метастаз в 1 гомолатеральному л/в до 3 см;

–       метастаз в 2 гомолатеральні л/в до 3 см

–       метастаз в 3 та більше гомолатеральні л/в до 3 см

–       білатеральні метастатичні лімфовузли до 6 см;

–       метастаз в лімфовузлах розміром понад 6 см.*

Лікування І ст. раку нижньої губи це:

–       операція;

–       дистанційна гаматерапія;

–       близькофокусна рентгенотерапія;*

–       імунотерапія

–       комбіноване.

Лікування ІІ та ІІІ стадії це:

–       операція видалення первинної пухлини;

–       хіміопроменеве лікування

–       близькофокусна рентгенотерапія;

–       операція Крайля;

–       комбіноване: променеве + висічення первинної пухлини та операція Крайля.*

Рак бокової поверхні язика зустрічається у:

–       60% випадків;

–       20%;

–       40%

–       80%;*

–       10%.

Лікування раку язика в І-ІІІ стадіях:

     – опромінення первинної пухлини;

     – половинна резекція язика;

–       комбіноване: опромінення + операція, хіміотерапія + операція, операція + хіміотерапія.*

–       видалення пухлини з подальшою променевою терапією

–       видалення язика та хіміотерапія

Облігатний передрак гортані це:

- хронічний фарінгіт;

- папіломатоз;*

- фіброма;

- пахідермія;

-дискератози гортані.

 

Ураження пухлиною вестибулярного відділу гортані супроводжується:

- відчуттям стороннього тіла в глотці;*

- захриплістю голосу;

- афонією;

- порушенням дихання;

- кровотечами;

 

Лікування III та IV ст. раку гортані:

- ларингектомія;

- променева терапія;

- хіміотерапія

- хіміопроменеве лікування

- променева терапія з наступною розширеною ларингектомією*

 

 

Тз для раку щитовидної залози це:

- пухлина понад 4 см у найбільшому вимірі;*

- пухлина з поширенням за межі капсули щитовидної залози;

- пухлина до 4 см

- пухлина понад 3 см

- пухлина до 5 см

 

 

Усі випадки недиференційованого раку щитовидної залози належать до:

- in situ

-1 стадія;

- II стадія;

- III стадія;

- IV стадія;*

 

Регіонарними лімфатичними вузлами для щитовидної залози є:

- яремні та паратрахеальні;*

- загрудинні;

- взодвж додаткового нерва;

- потиличні;

- аксилярні;

 

Пункційна біопсія з цитологічним дослідженням препарату виявляє злоякісну природу пухлини:

- 95% випадків;*

- 60%;

- 48%;

- 30%

- 15%

 

При недиференційованому раку щитовидної залози лікування требо починати з:

- променева терапія + хіміотерапія;*

- тиреоїдектомія;

- субтотальна резекція залози + хіміотерапія

- хіміотерапія, імунотерапія

- видалення пухлини

 

Тестові ситуаційні задачі(вірні відповіді позначені *)

1. У клініку поступив хв. С., 45 р., із наявністю пухлини в ділянці нижньої губи розміром 1 см. Яку ви приймите тактику обстеження і лікування?

Обстеження:

А. огляд

В. огляд та зіскоб*

C.пунція пухлини

D.УЗД та пунція

E. КТ

Лікування:

A.          динамічне спостереження

B. близькофокусна рентгенотерапія*

C. дистанційна гаматерапія

D. дистанційна гама терапія та підбородна лімфаденектомія

E. операція Крайля

2. Хвора Б., 54 р., звернулася до онколога зі скаргами на наявність пухлини діаметром 2 см в ділянці нижньої губи. Утворення має білястий колір. Після зняття рогових нашарувань оголюється рожева кровоточива поверхня. Який діагноз найвірогідніше може бути в даному випадку?

A.          твердий шанкр

B. рак нижньої губи*

C. лейкоплакія

D. дискератоз

E. гранульома

3.                 У хв. В., 70 р., діагностовано рак нижньої губи при пункційній біопсії пухлини. Утворення розміром 5 х 4 см, збільшені підборідні, підщелепні, задньо-шийні л/в. Розмір л/в понад 6 см. Яка стадія захворювання?

A. ІІ

B. ІІІ

C. ІVА

D. IVВ*

E. IVС

4.                 У хв. М., 72 р., діагностовано рак язика ІІІ ст., T2N1M0. Пухлина локалізується на боковій поверхні язика. Яке лікування показане даній хворій?

A.          динамічне спостереження

B. близькофокусна рентгенотерапія

C. дистанційна гаматерапія

D. дистанційна гама терапія та підбородна лімфаденектомія

E. опромінення + операція*

5. Чоловіка 65 років турбує наявність виразки на слизовій оболонці щоки справа у місті травматизації її протезом. Виразка існує біля року, медикаментозному лікуванню не піддається, за останні 3 місяці збільшилась удвічі. Розмір виразки 2-2,5 см, дно - некротичне. Регіонарні лімфовузли – підщелепні до 2 см, м’яко-еластичні, обмежено рухомі, у кількості 3-х. Найбільш імовірний діагноз:
А. Декубітильна виразка
В. Афтозний стоматит
С. Рак слизової оболонки ротової порожнини*
D. “Аспіринова” виразка
Е. Лейкоплакія

6. До хірурга звернувся хворий 46 років, у якого на нижній губі є безболісна виразка розмірами 0,5х0,5 см. Протягом останнього року на нижній губі спостерігались лусочки, які періодично відпадали. Виразка з’явилась 2 місяці тому. У лівій підщелепній ділянці виявлені щільні л/в розмірами 0,5х1,0 см. Ваш діагноз:
А. Herpes labialis
В. Базаліома нижньої губи
С. Твердий шанкр нижньої губи
D. Рак нижньої губи з метастазами в підщелепні лімфатичні вузли*
Е. Лейкоплакія