...
Головна » Статті » Рак молочної залози

Рак молочної залози посідає одне з перших місць на Україні серед злоякісних пухлин у жінок. Захворюваність складає 46-49 на 100 тис. жіночого населення. Спостерігається постійне зростання частоти цього захворювання. Тільки за останні 10 років в Харківській області захворюваність зросла з 51,3 до 64,5 на 100 000 жіночого населення.

Експериментальні дані свідчать, що при виникненню раку молочних залоз він обов’язково переходить через ряд стадійних змін. Подібні морфологічні зміни спостерігаються у жінок з різними проліферативними змінами в молочних залозах. Ті зміни відомі в клініці під назвою мастопатії або дисгормональних гіперплазії молочних залоз. Особливою формою дисгормональної гіперплазії є фіброаденома молочної залози. Мастопатії і фіброаденоми молочної залози є передраковими станами. Тому знання факторів ризику виникнення передраку і раку молочної залози (а вони мають спільну основу) є важливим для ранньої діагностики і попередженням розвитку раку молочної залози. Лікування мастопатії і фіброаденоми є профілактикою раку. Великого значення в даному аспекті набуває роз’яснювальна робота лікаря любої спеціальності серед населення.

Не дивлячись на певні успіхи досягнуті в лікуванні місцево-поширеного раку молочної залози це захворювання продовжує залишатись однією з найбільш гострих і актуальних проблем сучасної медицини.

Необхідність подальшого вдосконалення лікувальної тактики при цьому захворюванні диктується значною розповсюдженістю даної патології, недостатньою ефективністю існуючих методів лікування і високим ступенем інвалідизації хворих.

Навчальна мета: Розібрати передракові захворювання, етіологію і механізм їх виникнення, клінічні прояви, засоби діагностики і лікування а також факторів ризику раку молочної залози (РМЗ), етіологію РМЗ, шляхи метастазування і клініку раннього РМЗ.

 

 

Знати:

1. Етіологію мастопатій і фіброаденом молочної залози.

2. Етіологію, епідеміологію, патогенез і патологічну анатомію РМЗ.

3. Класифікацію РМЗ за стадіями і по TNM.

4. Клінічну картину РМЗ.

5. Хірургічне, променеве, хіміотерапевтичне лікування РМЗ і сучасні схеми комбінованого і комплексного лікування.

Вміти:

Зібрати і правильно інтерпретувати анамнез хворої із передраковим захворюванням молочної залози.

Проводити пальпацію молочної залози, пахвових і надключичних лімфовузлів.

При пальпації розрізняти доброякісні захворювання молочної залози.

Опрацювати план обстеження хворого і, грунтуючись на даних обстеження хворого, сформулювати клінічний діагноз і призначити план лікування у разі мастопатії та фіброаденоми молочної залози.

 

Мастопатії – це дисгормональні гіперплазії молочних залоз. Мастопатії пов’язані з дією естрогенних гормонів. Гіперстрогенемія може бути викликана впливом цілого ряду факторів: порушення регуляторного впливу кори головного мозку, гіпоталамуса, гіпофізу, щитовидної залози, кори наднирників.

Клінічні прояви: набухання молочних залоз, болючість перед менструацією. Пальпаторно визначається дифузне (частіше), або вузлове ущільнення в молочних залозах. Різновиди мастопатії: масталгія, фіброзна і фіброзно-кістозна мастопатія (хвороба Шіммельбуша), аденоз молочних залоз (хвороба Реклю), кровоточивий сосок (хвороба Мінца, внутрішньопротокова папілома). Лікування мастопатії в більшості випадків – консервативне, вираженої вузлової – іноді хірургічне. В залежності від гістологічної картини мастопатію розділяють на просту і проліферуючу (вимагає оперативного лікування).

Консервативне лікування мастопатії: седативні препарати (валеріана, пустирнік), прогестерон (місцеві форми у вигляді гелю), мастодинон (гомеопатичний препарат), нормалізація гормонального фону в організмі (в т.ч. статевого життя; вагітність, лактація).

Фіброаденома молочної залози – особлива форма дисгормональної гіперплазії. Це доброякісна пухлина молочної залози. Клінічно фіброаденоми являють собою обмеженні ущільнення з чіткими краями, неболючі, з гладкою або горбистою поверхнею. Фіброаденоми бувають поодинокі та множинні. Розміри коливаються від мікроскопічних до значних, коли пухлина займає більшу частину молочної залози. За гістологічною картиною розрізняють інтраканалікулярні, периканалікулярні та листовидні (філоїдні) форми фіброаденом. Останні швидко ростуть і часто досягають гігантських розмірів.

Діагностика фіброаденом: – пальпація молочної залози і УЗД з пункційною біопсієй, іноді (вік більш 40 років) мамографія.

Лікування фіброаденом – видалення пухлини

Серед етіологічних факторів виникнення раку молочної залози виділяють порушення ендокринних взаємозв’язків. Серед етнічних груп населення, які вступають до шлюбу в ранньому віці, народжують 3-4 дітей і тривало годують груддю, пухлини молочної залози трапляються рідше.

Виділяють 4 патогенетичні форми раку молочної залози:

1) гіпотиреоїдна форма (5%);

2)  яєчникова – у осіб з вираженими порушеннями функції яєчників, з менструальними розладами і зі схильністю до дисгормональних гіперплазій молочних залоз;

3)  наднирникова – пухлини ростуть інфільтративно і схильні до ранньої генералізації процесу;

4)  стареча – (10% хворих) розвивається у віці понад 60 років.

Фактори ризику молочної залози;

1)  відхилення в часі настання перших менструацій;

2)  пізня перша вагітність

3)  відсутність вагітності;

4)  рак молочної залоз у близьких родичів;

5)  наявність анамнезі доброякісних пухлин молочної залози;

6)  паління тютюну;

7)  вживання гормональних препаратів (особливо естрогенів).

8)  Хірургічна (променева) менопауза;

9)  Настання ранньої або пізньої менопауз;

10) Наявність дисфункції щитовидної залози (гіпотиреоз);

11) Дисфункція гіпофізу;

12) Дисфункція наднирників;

13) Дисфункція яєчників, підшлункової залози з розвитком діабету, дисгормональне захворювання молочної залози;

14) Сексуальні розлади (відсутність статевого життя);

15) Гіпертонічна хвороба;

16) Маса тіла понад 80 кг.

17) Ріст понад 170 см;

18) Маса при народженні понад 5 кг.

Шляхи регіонарного метастазування:

1)  аксилярні і міжпекторальні лімфовузли 3-х рівнів. Рівень І – лімфовузли, розташовані назовні від зовнішнього краю малого грудного м’язу; ІІ – між зовнішнім і внутрішнім  краями малого грудного м’яза, а також міжпекторальні лімфовузли; ІІІ – лімфовузли, розташовані досередини від внутрішнього краю малого грудного м’яза, включно з підключичними і верхівковими (апікальними) лімфовузлами;

2)     внутрішні лімфовузли молочної залози, розташовані вздовж краю грудини на боці ураження.

До розповсюджених форм раку молочної залози можна віднести дифузні форми, запальні пухлини (бешихоподібний, панцирний і маститоподібний рак).

Дифузна або набряково-інфільтративна форма відрізняється збільшенням молочної залози, інфільтрацією шкіри з утворенням “лимонної кірки”. Інфіьтрат не має чітких меж. Метастазування в регіонарні лімфотичні вузли спостерігається часто і настає доволі швидко.

Маститоподібна форма поєднує ознаки інфільтративної з симптомами запалення – гіперемією шкіри, підвищенням місцевої температури, швидким ростом пухлини та інфільтрацією як шкіри, так і підлеглих тканин. Це несприятлива форма РМЗ. Швидко метастазує.

Бешихоподібна (еризипелоїдна) форма характеризується внутрішньо­шкірним поширенням пухлин по лімфатичних судинах шкіри і проявляється вогнищевою гіперемією, подібна на бешиху.

Панцирний рак – це фактично пізня стадія місцевого поширення інфільтративного РМЗ. При цьому домінує інфільтрація молочної залози, шкіри і підлеглих тканин. Поступово зморщується молочна залоза, а інфільтрат простягається на грудну стінку, заковуючи хвору ніби у панцир.

Необхідно підкреслити, що пункційна біопсія є основним методом, який дає можливість провести морфологічну оцінку пухлини молочної залози. Обговорення додаткових методів обстеження, обґрунтування попереднього та клінічного діагнозів у курованих хворих проводиться в навчальних кімнатах. Складається алгоритм диференційної діагностики між передраковими захворюваннями і раком молочної залози. Стосовно обстежених хворих визначаються особливості етіології та патогенезу клінічного перебігу захворювання. Проводиться обговорення питань лікування хворих з передраковими захворюваннями і раннім раком молочної залози які спостерігалися студентами. При складанні плану лікування хворого наголосити на тому, що воно повинно бути диференційованим. Тактика лікування залежить від особливостей перебігу передракових захворювань і раку молочної залози, стадії процесу, наявності супутніх захворювань та віку хворих.

Вибір методу лікування місцево-поширених форм РМЗ повинен бути індивідуальним, переважно лікування є комплексним.

При пухлинах розміром Т1-Т2 при відсутності віддалених метастазів проводять мастектомію за Пейті-Діссоном з передопераційною променевою терапією середніми фракціями (4-5 Гр) доза 20-25 Гр., або без неї. В подальшому проводять післяопераційну променеву терапію класичним фракціонуванням дозою 40-60 Гр. та поліхіміотерапію з гормонотерапієй.

При “запальних” формах РМЗ радикальне хірургічне лікування майже не використовують, перевагу надають хіміо-променевій і гормонотерапії. Після проведення неоад’ювантної хіміотерапії при місцево-поширених формах РМЗ інколи можливо проведення радикальної мастектомії за Холстедом-Мейєром.

Променеву терапію проводять дрібними фракціями (1,5-2 Гр), щоденно опромінюють молочну залозу і регіонарні лімфатичні вузли. Сумарна доза до операції 40-50 Гр, за радикальною програмою 60-70 Гр.

Монохіміотерапію майже не застосовують, перевагу надають комбінації препаратів із різними механізмами дії (тіофосфамід, циклофосфамід, 5-фторурацил, метотрексат, фторафур, адріабластин тощо).

Гормональне лікування визначається гормонозалежністю пухлини молочної залози. З цією метою застосовують хірургічну оваріоектомію, рідше променеву, або призначають антиестрогени різної дії(тамоксифен, фарестон, деферелин, фазлодекс, аромазин).

Матеріали контролю базисної (висхідного рівня) підготовки студентів: контрольні питання, тестові завдання

 Контрольні питання:

1. Мастопатії. Етіопатогенез.

2.  Класифікація мастопатій. Поділ на локалізовані та дифузні форми.

3.  Клінічна картина мастопатій.

4.  Лікувальна тактика при локалізованих формах мастопатії.

5.  Техніка секторальної резекції.

6.  Принципи негормональної та гормональної терапії дифузних мастопатій. Диспансерне спостереження.

7.  Фіброаденоми молочної залози. класифікація.

8.  Клініка фіброаденом.

9.  Методи діагностики фіброаденом.

10.    Диференційний діагноз фіброаденоми і раку молочної залози.

11.Принципи хірургічного лікування фіброаденом.

12.  Клінічні форми РМЗ. Класифікація за системою ТNМ.

13.  Особливості перебігу «запальних» форм РМЗ.

14.  Три рівні метастазування РМЗ в лімфатичні вузли.

15.  Додаткові методи діагностики місцево-поширених форм РМЗ.

16.  Покази до комбінованого та комплексного лікування.

17.  Особливості лікування місцево-поширеного РМЗ.

18.    Сучасні схеми хіміо-гормонотерапії РМЗ.

Тестові Завдання (вірні відповіді позначені *)

1.  Мастопатія це:

–   дисгормональна гіперплазія;*

–   дисплазія;

–   варіант норми;

–   метаплазія;

–   малігнізація.

2.  Фіброаденома клінічно це:

–   обмежене ущільнення з чіткими краями;

–   неболючі ущільнення з гладкою або горбистою поверхнею;*

–   болючі множинні ущільнення;

–   пухлина, що не пальпується

–   поодиноке болюче ущільнення з чіткими краями.

3.  Лікування фіброаденом вимагає:

–   застосування гормонів;

–   введення прогестерону;

–   секторальну резекцію;

–   прийом мастодінону;

–   видалення пухлини.*

4.Фактори ризику раку молочної залози це:

– гіпоестрогенемія;

– гіперпролактинемія;

– рання перша вагітність;

– наявність в анамнезі доброякісних пухлин в молочній залози;

– настання ранньої або пізньої менопаузи;*

5. До місцево-розповсюджених форм РМЗ відносять.

- початкова форма раку;

- маргінальна форма раку

- пухлина Педжета

- вузлова форма раку;

- набрякова інфільтративна форма раку.*

6. Вкажіть 2-й рівень метастазування РМЗ в лімфатичні вузли.

- Лімфатичні вузли, розміщенні до середини від внутрішнього краю малого грудного м’яза;

- Лімфатичні вузли, розміщенні в підключичній анатомічній зоні

- Парастернальні лімфатичні вузли

- Лімфатичні вузли, розміщенні назовні від зовнішнього краю малого грудного м’яза;

- Лімфатичні вузли між зовнішнім і внутрішнім краями малого грудного м’яза.*

7. Основний метод лікування місцево-поширеного РМЗ

- Хірургічний;

- Хіміо-променевий;*

- Променевий.

- гормонотерапія

- хіміотерапія

 

8. До антиестрогенних препаратів відносять

- Тамоксифен;*

- Тестостерон;

- Дексаметазон;

- Синестрол.

- Омнадрен

9. Після опромінення великими фракціями операцію проводять

- через 2-3 тижні;

- через 1 добу

- через 1 тиждень

- негайно;*

- через 1 місяць.

10. Яка форма РМЗ трапляється найчастіше

- Вузлова;*

- Дифузна;

- Хвороба Педжета.

- маргінальна форма

- Первинно-множинний рак

Клінічні Ситуаційні Задачі

клінічні ситуаційні задачі(вірні відповіді позначені *)

 

Задача 1.Хвора М., 28років, звернулася до онколога зі скаргами на множинні ущільнення в лівій молочній залозі. Хворіє 3 місяці. Відмічає періодичність виникнення ущільнення. Хвора незаміжня, дітей немає. При розмові з лікарем була помічена  підвищена збудливість хворої, страх за стан здоров’я. Який діагноз можна виставити хворій?

AФіброаденома

BРак

CВузлова мастопатія

DДифузна мастопатія*

EНелактаційний мастит

Задача 2.Хвора Л., 33 роки звернулась до онколога зі скаргами на наявність пухлини в правій молочній залозі. Хворіє протягом року. Відмічає ріст пухлини. При пальпації відмічається пухлина правої молочної залози (верхньо – внутрішнього квадранта) щільна, 3-4см, з чіткими краями, рухома, шкіра над нею незмінена. Який найбільш імовірний діагноз у даної хворої? За допомогою яких методів обстеження можна підтвердити чи відкинути цей діагноз?

Діагноз:

AРак молочної залози

BВогнищева мастопатія

CФіброаденома*

DКіста молочної залози

EМастит

Обстеження:

AПункційна біопсія під контролем УЗД*

BМаммографія

CПальпація

DУЗД

EКТ

 

Задача 3.В поліклініку диспансеру звернулася хвора 63років, зі скаргами на пухлину в лівій молочній залозі. Новоутворення помітила більше року, тому відмічає що пухлина збільшилася у розмірах. При пальпації відмічається пухлина 3-5 см, щільна, неболюча, рухома. Збільшені ліві аксилярні лімфовузли. Яке захворювання має місце в даній ситуації?

AМастит

BВузлова мастопатія

CРак*

DКіста молочної залози

EФіброаденома

Які методи діагностики показано використати?

AМамографія + УЗД + пункція*

BУЗД + пункція

CПальпація + пункція

DУЗД + пункція + КТ

EМамографія + пальпація + пункція

 

Задача 4. В стаціонар поступила хвора 40 років, з наявною пухлиною, що займає майже всю праву молочну залозу. Пухлина при пальпації щільна, нерухома, неболюча, з горбистою поверхнею. На мамограмі: гомогенне затемнення, що займає майже всю залозу. Регіонарні лімфовузли не збільшені. Яке захворювання найбільш імовірне?

AФілоїдна фіброаденома*

BДифузна форма раку

CДифузна мастопатія

DМастит

EВогнищева форма раку

 

Задача 5.До онколога звернулась хвора К., 60 років, зі слів пацієнтки, 3 місяці тому вона помітила пухлину в лівій молочній залозі. З анамнезу життя відомо, що перші менструації розпочалися в 10 років, а менопауза наступила в 55 років. Хвора ніколи не була заміжня, дітей не народжувала. При огляді визначається пухлина 4-5 см в нижньо-внутрішньому квадранті лівої молочної залози, щільна, рухома, шкіра  незмінена, втягнутий сосок. Альвеолярні лімфовузли не збільшені. Який найбільш імовірний діагноз у даної хворої?

AМастит

BРак*

CФіброраденома

DСаркома

EКіста

Задача 6.Хвора Л., 50 років, поступила до стаціонару з наявністю пухлини правої молочної залози. Пальпаторно визначаються пухлина 6-7см, нерухома, щільна, неболюча, збільшені аксилярні надключичні лімфовузли. На УЗД визначається множинні тіні в печінці (вторинне ураження). Яке захворювання наявне у даної пацієнтки?

AФіброаденома

BРак*

CСаркома

DМастит

EМастопатія

Задача 7. Жінка у віці 38 років скаржиться на болі в молочних залозах, серозні виділення із соска. Болі з’являються перед місячними. Яке захворювання ви запідозрили?

AРак

BМастит

CФіброаденома

DМастопатія вузлова

EМастопатія дифузна*

Задача 8. У жінки 28 років в лівій молочній залозі пальпується пухлиноподібне утворення 5х3 см, поверхня його гладка. Пухлина не спаяна з шкірою, гіперемії на шкірі немає, визначається флуктуація. Який ваш діагноз?

AФіброаденома

BМастит

CКіста*

DМастопатія

EРак

Задача 9. Хвора И., 33 роки звернулась до онколога поліклініки з скаргами на наявність пухлини в лівій молочній залозі. При огляді – пухлина 2х2 см, щільної консистенції, лімфатичні вузли не пальпуються. Двічі робили пункційну біопсію пухлини, злоякісні клітини не виявлені. Ваша подальша тактика?

AДинамічне спостереження

BМамографія

CВидалення пухлини та динамічне спостереження

DСекторальна резекція з терміновим гістологічним дослідженням*

E  Гормонотерапія

VII. Література

7.1. Основна:

1. Білинський Б.Т. Онкологія. Львів, 1998.

1.     Білинський Б.Т. Онкологія. Львів, 1992.

2.     Петерсон Б.Е. Онкология. М.: Медицина, 1980.

3.     Слинчак С.М. Онкология. Киев, 1989.

4.     Трапезников Н.Н. Онкология. М.: Медицина, 1981.

5.     Лекційний матеріал.

7.2. Додаткова література:

1)  Баженова А.П., Островцев Л.Д., Хаханашвили Г.Н. Рак молочной железы, М.: Медицина, 1985.

2)  Чиссов В.И. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями. М.: Медицина, 1989.

3)  Блохин Н.Н., Петерсон В.Е. Клиническая онкология. М.: Медицина, 1972.- Т.1.

4)  Дымарский Л.Ю. Рак молочной железы.- М.: Медицина, 1980.- 217 с.

5)  Сенютович Р.В. Лікування метастатичного раку молочної залози. Чернівці, 1995.- 135 с.