...
Головна » Статті » Рекомендації міжнародної асоціації дентальної травми по лікуванню травматичних уражень зубів.

Рекомендації міжнародної асоціації дентальної травми по лікуванню травматичних уражень зубів.

Повний вивих (avulsion) постійних зубів є одним з найсерйозніших видів травм зубів. Надання негайної і правильної першої допомоги багато в чому визначає прогноз лікування. Міжнародна асоціація дентальної травми (IADT) на основі стоматологічної літератури і групових дискусій розробила узгоджені рекомендації. До робочої групи були включені досвідчені дослідники і клініцисти різних спеціальностей. У випадках, коли дані літератури не були досить обгрунтованими, протокол заснований на загальній думці експертів, які брали участь в діяльності робочих груп. Тому, даний протокол заснований як на кращих і новітніх даних стоматологічної літератури, так і на експертних думках провідних фахівців. 

Основна ціль розробки даних рекомендацій - встановлення підходу до надання першої допомоги при повному вивиху зубів.

Повний вивих (avulsion) постійних зубів становить 0.5 - 3% всіх стоматологічних травм. Численні дослідження показують, що повний вивих є одним з найсерйозніших видів травм зубів. Прогноз багато в чому залежить від негайних дій, що вживаються безпосередньо на місці травми. У більшості випадків, повернення зуба в лунку - реплантації (replantation) є методом вибору. Однак, вона не завжди може бути проведена негайно після травми. Існують також ряд ситуацій, коли реплантації протипоказана, наприклад: велике каріозна руйнування коронки, виражене захворювання періодонта, відсутність кооперації з лікарем, загальні захворювання, такі як імуносупресія і важкі захворювання серця. 

Реплантація може допомогти зберегти зуб, але важливо розуміти, що деякі реплантірованних зуби мають більш низьку виживаність в довготривалій перспективі і можуть в подальшому піддаватися екстракції. Міжнародна асоціація дентальної травми (IADT) на основі стоматологічної літератури і групових дискусій розробила узгоджені рекомендації. До робочої групи були включені досвідчені дослідники і клініцисти різних спеціальностей. У випадках, коли дані літератури не були досить обгрунтованими, протокол заснований на загальній думці експертів, які брали участь в діяльності робочих груп. Рекомендації не засновані на доказових дослідженнях високого рівня. Тому, даний протокол слід розглядати як керівництво, засноване на кращих на сьогоднішній день наукових дослідженнях, а також експертній думці фахівців. Даний посібник покликаний допомогти лікарям-стоматологам, а також іншим працівникам охорони здоров'я і пацієнтам в прийнятті рішень. Рекомендації повинні бути обгрунтованими, чіткими, зрозумілими і практичними для забезпечення максимально ефективної стоматологічної допомоги. Зрозуміло, що протокол повинен реалізовуватися відповідно до конкретного клінічним випадком, думкою стоматолога, який надає допомогу, а також характеристиками пацієнта, що включають в себе, в тому числі рівень взаємодії з лікарем, фінансову складову і розуміння пацієнтом короткострокового і довгострокового прогнозу лікування при першій-ліпшій нагоді лікування, а також відсутності лікування, що асоціація не може гарантувати і не гарантує успішного результату лікування травм, при проходженні даними рекомендаціям, але переконана, що слідування протоколу значно підвищує шанси на успіх лікування.

Перша допомога при повному вивиху (avultion) зуба на місці травми.

Стоматолог завжди повинен бути готовий дати рекомендації населенню з надання першої допомоги в випадках повного вивиху зуба. Повний вивих постійних зубів - це один з небагатьох видів дійсно невідкладних випадків в стоматологічній практиці. На додаток до збільшення обізнаності населення (наприклад, за допомогою проведення компаній в засобах масової інформації), лікарі, медичний персонал і педагоги повинні отримувати повну інформацію про необхідні діях, які вони повинні робити при серйозних стоматологічних травмах. Рекомендації повинні негайно передаватися стоматологом по телефону людям, безпосередньо знаходяться на місці травми. Найкращим методом невідкладної допомоги на місці травми є реплантації - повернення зуба в лунку. Якщо з якої-небудь причини це не може бути виконано - то тоді методом вибору є збереження зуба в спеціальному розчині. У разі повного вивиху - переконайтеся, що це постійний зуб (молочні зуба не підлягають реплантації.

- Заспокойте батьків 

- Знайдіть зуб і підійміть його, тримаючись за коронку (білу частину зуба). Постарайтеся не торкатися до кореня.

- Промийте зуб під проточною холодною водою (максимум 10 секунд) і поверніть його в лунку. Після реплантації попросіть пацієнта накусіть на носовичок, щоб зафіксувати зуб в цьому положенні. 

- Якщо це неможливо, або існують інші причини, що перешкоджають реплантації (наприклад, пацієнт знаходиться в несвідомому стані), помістіть випав зуб в склянку з молоком або інший підходящої рідиною і доставте пацієнта у відділення невідкладної допомоги. Якщо пацієнт знаходиться в свідомості, він може також помістити випав зуб за губу або щоку. Якщо це дитина маленького віку - вона може проковтнути зуб, тому рекомендується попросити дитину сплюнути в невеликий контейнер і помістити в його слину випав зуб. Уникайте зберігання в воді. 

- Якщо на місці травми є доступ до спеціальних розчинів для транспортування тканин і органів (таких, як Hanks balanced storage medium (HBSS) або ізотонічний розчин), то ці розчини можуть бути застосовані для зберігання зуба, що випав.

ontal ligament - PDL) вважаються нежиттєздатними. Тому, «час висушування» (тобто час, який зуб знаходився після травми і до його реплантації або приміщення в розчин) є важливим чинником, який необхідно з'ясувати. Лікар, перед початком лікування, повинен віднести зуб, що піддався повного вивиху до однієї з наступних трьох категорій. (Це в подальшому буде визначати протокол лікування). 

• Клітини періодонта життєздатні. Зуб був реплантірованних безпосередньо на місці травми відразу ж, або через нетривалий час після вивиху. 
• Клітини періодонта життєздатні, але травмовані. Зуб був поміщений в спеціальний розчин (наприклад, середовище для вирощування клітин і тканин, HBSS, фізіологічний розчин, молоко, слина). Час перебування в сухому середовищі не перевищує 60 хвилин. 
• Клітини періодонта нежиттєздатні. Час перебування зуба в сухому середовищі понад 60 хвилин (незалежно від того, чи був він в подальшому реплантірованних чи ні), а також знаходження зуба в невідповідною рідкому середовищі. 

Протокол лікування повного вивиху постійних зубів із закритою верхівкою кореня. 

Зуб реплантірованних безпосередньо на місці травми 
• Залиште зуб на його місці. 
• Очистіть область травми за допомогою водяного спрею, фізіологічного розчину або хлоргексидину. 
• Якщо є розриви ясна, накладіть шви 
• Перевірте правильність розташування реплантірованних зуба клінічно і рентгенологічно 
• Накладіть гнучку шину скроком до 2-х тижнів 
• Призначення антибіотика 
• Перевірте статус щеплення проти Tetanus
• Дайте пацієнту рекомендації 
• Ендодонтичне лікування повинно бути розпочато до зняття шини через 7-10 днів після реплантації 
• Спостереження 

Зуб знаходився в потрібному розчині. 
Час перебування зуба поза порожниною рота в сухий середовищу не перевищує 60 хвилин. Відповідним розчином вважається: розчин для вирощування та транспортування клітин і тканин, HBSS, фізіологічний розчин, молоко, слина. 
• За допомогою шприца з фізіологічним розчином промийте поверхню кореня зуба і область апікального отвору. Замочіть зуб в фізіологічному розчині. (Видалення забруднень і мертвих клітин з поверхні кореня) 
• Місцева анестезія 
• Промийте лунку фізіологічним розчином. 
• Обстежуйте лунку. При виявленні перелому стінки лунки - проведіть репозицію відповідним інструментом. 
• Реплантіруйте зуб, застосовуючи лише невеликий тиск пальців. Остерігайтеся застосування сили. 
• Якщо є розриви ясна, накладіть шви 
• Перевірте правильність розташування реплантірованних зуба клінічно і рентгенологічно 
• Накладіть гнучку шину скроком до 2-х тижнів 
• Призначення антибіотика 
• Перевірте статус щеплення проти Tetanus
• Дайте пацієнту рекомендації 
• Ендодонтичне лікування повинно бути розпочато до зняття шини через 7-10 днів після реплантації 
• Спостереження 

Зуб знаходився в сухому середовищі понад 60 хвилин, а також інші чинники, що призводять до нежиттєздатності клітин періодонта. Пізня реплантації супроводжується поганим довгостроковим прогнозом. Периодонтальної зв'язка некротизована і не здатна до регенерації. Метою відстроченої реплантації, крім екстетіческіх, функціональних і психологічних причин, є збереження альвеолярної кістки. Проте, в надалі такий зуб піддасться анкілозу і резорбції, що в результаті призведе до втрати зуба. 
Методика відстроченої реплантації: 
• Видалення некротизованих м'яких тканин з поверхні кореня (наприклад, за допомогою марлі) 
• Ендодонтичне лікування кореня зуба може бути проведено до його реплантації або до зняття шини через 7-10 днів після реплантації. 
• Місцева анестезія 
• Промийте лунку фізіологічним розчином. 
• Обстежуйте лунку. При виявленні перелому стінки лунки - проведіть репозицію відповідним інструментом. 
• Реплантіруйте зуб, застосовуючи лише невеликий тиск пальців. Остерігайтеся застосування сили. 
• Якщо є розриви ясна, накладіть шви 
• Перевірте правильність розташування реплантірованних зуба клінічно і рентгенологічно 
• Накладіть гнучку шину строком до 2-х тижнів 
• Призначення антибіотика 
• Перевірте статус щеплення проти Tetanus 
• Дайте пацієнту рекомендації 
• Дайте інструкції пацієнту 
• Спостереження 

Для уповільнення процесу замісної розробці була запропонована обробка зуба фтор препаратами до реплантації (2% розчин фториду натрію протягом 20 хвилин). Дана процедура не є обов'язковою. У дитячому і підлітковому віці анкілоз часто супроводжується інфраокклюзія. 

Необхідно попередити пацієнта і батьків про цю можливість при інфрапозіціі коронки зуба більше 1 мм можливе проведення декоронаціі (decoronation).

Протокол лікування повного вивиху постійних зубів з відкритою верхівкою кореня. 

Зуб реплантірованних безпосередньо на місці травми 
• Залиште зуб на його місці. 
• Очистіть область травми за допомогою водяного спрею, фізіологічного розчину або хлоргексидину. 
• Якщо є розриви ясна, накладіть шви 
• Перевірте правильність розташування реплантірованних зуба клінічно і рентгенологічно 
• Накладіть гнучку шину скроком до 2-х тижнів 
• Призначення антибіотика 
• Перевірте статус щеплення проти Tetanus 
• Дайте пацієнту рекомендації 
• Спостереження 

Мета реплантації постійних зубів з незавершеним формуванням кореня (відкритим апексом) у дітей 
- Можлива реваскуляризація порожнини пульпи. Якщо реваскуляризация не відбувається - необхідно виконати ендодонтичне лікування. 

Зуб знаходився в потрібному розчині. Час перебування зуба поза порожниною рота в сухий середовищу не перевищує 60 хвилин. Відповідним розчином вважається: розчин для вирощування та транспортування клітин і тканин, HBSS, фізіологічний розчин, молоко, слина. 
• За допомогою шприца з фізіологічним розчином промийте поверхню кореня зуба і область апікального отвору (для видалення забруднень) 
• Замочування зуба в розчині антибіотика перед реплантації може збільшити шанси реваскуляризації. Лікар опціонально може застосувати цю додаткову обробку зуба при наявності місцевого антибіотика в клініці. • Місцева анестезія 
• Промийте лунку фізіологічним розчином. 
• Обстежуйте лунку. При виявленні перелому стінки лунки - проведіть репозицію відповідним інструментом. 
• Видаліть згусток крові з лунки. 
• Реплантіруйте зуб, застосовуючи лише невеликий тиск пальців. 
• Якщо є розриви ясна, накладіть шви 
• Перевірте правильність розташування реплантірованних зуба клінічно і рентгенологічно 
• Накладіть гнучку шину скроком до 2-х тижнів 
• Призначення антибіотика 
• Перевірте статус щеплення проти Tetanus 
• Дайте пацієнту рекомендації 
• Спостереження 

Метою реплантації постійних зубів з незавершеним формуванням кореня (відкритим апексом) у дітей є можлива реваскуляризація порожнини пульпи. Лікар повинен зіставити ризик розвитку розробці кореня через інфікування кореневого каналу 

Зуб знаходився в сухому середовищі понад 60 хвилин або з інших причин клітини періодонта нежиттєздатні Відстрочена реплантації має низькі шанси на успіх. Периодонтальної зв'язка піддалася некрозу і не зможе відновитися. Метою відстроченої реплантації є відновити естетичні, функціональні і психологічні функції зуба, а також сохранніть контуру альвеолярної кістки. Кінцевим результатом буде буде анкілоз і резорбція. 

Методика проведення відстроченої реплантації: 
• Видалення некротизованих м'яких тканин з поверхні кореня (наприклад, за допомогою марлі) 
• Ендодонтичне лікування кореня зуба може бути проведено до його реплантації або до зняття шини через 7-10 днів після реплантації. 
• Місцева анестезія 
• Промийте лунку фізіологічним розчином. 
• Обстежте лунку. при виявленні перелому стінки лунки - проведіть репозицію придатним інструментом. 
• Реплантіруйте зуб, застосовуючи лише невеликий тиск пальців. Остерігайтеся застосування сили. 
• Якщо є розриви ясна, накладіть шви 
• Перевірте правильність розташування реплантірованних зуба клінічно і рентгенологічно 
• Накладіть гнучку шину строком до 2-х тижнів 
• Призначення антибіотика 
• Перевірте статус щеплення проти Tetanus 
• Дайте пацієнту рекомендації 
• Дайте інструкції пацієнту 
• Спостереження 

Для уповільнення процесу замісної розробці була запропонована обробка зуба фтор препаратами до реплантації (2% розчин фториду натрію протягом 20 хвилин). Дана процедура не є обов'язковою. спостереження: У дитячому і підлітковому віці анкілоз часто супроводжується інфраокклюзія. необхідно попередити пацієнта і батьків про цю можливість. При інфрапозіціі коронки зуба більше 1 мм можливе проведення декоронаціі (decoronation). Більш детальну інформацію про цю процедуру можна знайти в літературі.

 

Анестезія. 

Ми рекомендуємо пацієнтам, а також їх батькам реплантувати зуб при повному вивиху безпосередньо на місці травми без місцевої анестезії. У клініці, де доступні місцеві анестетики, немає причини не проводити місцеве знеболення, особливо у випадках поєднаних травм. Існує думка, що застосування місцевої анестезії з вазоконстриктором може утруднити регенерацію тканин після травми. На даний момент в літературі не існує достатньо доказів цієї теорії і тому, ми не рекомендуємо відмовлятися від застосування місцевих анестетиків з вазоконстриктором. Можлива також замість інфільтрації тканин у випадках важкої травми проведення регіонарної анестезії, такий, як, наприклад, блок подглазничного нерва (infra-orbital nerve block) при початку достатнього досвіду у лікаря. 

Антибіотики. 
Призначення системних антибіотиків при повному вивиху кореня як і раніше залишається під питанням. Однак дослідження показали поліпшення регенерації тканин пульпи і періодонта при застосуванні антибіотиків. Тому прийом антибіотиків показаний в більшості випадків повного вивиху зубів. Крім того, призначення антибіотиків також може бути додатково обумовлено медичним статусом хворого. Антибіотиком вибору в перший тиждень після травми є тетрациклін в дозі, що підходить до ваги і віку хворого. При призначенні тетраціліна дітям, лікар також повинен пам'ятати про можливе фарбуванні зубів постійного прикусу. Тому в багатьох країнах не рекомендується прийом тетрацикліну дітям молодше 12 років. Заміною можуть послужити Пеніцилін (penicillin phenoxymethylpenicillin - Pen V) і Амоксицилін в соотвтствующей віку й вазі дозуванні в перший тиждень після травми. 

Дослідження показали, що місцеве застосування антибіотиків (наприклад, замочування зуба перед реплантації в розчині Міноциклін або Доксицикліну в дозуванні 1 мг в 20 мл фізіологічного розчину протягом 5 хвилин) збільшує шанси на рекваскулярізацію пульпи в постійних зубах з несформованою верхівкою кореня, а також покращує регенерацію періодонта. 

Щеплення від тетанус. 
Направити пацієнта до лікаря для з'ясування необхідності в щепленні проти правця в випадках, коли був контакт зуба, що випав з землею, або є сумніви з приводу термінів щеплення від правця. 

Шинування реплантірованних зубів. 
Шинування зубів, реплантірованних в правильному положенні, вважається найкращим способом забезпечити комфорт і поліпшення функціонування. Останні дослідження рекомендують використання короткострокового гнучкого шинування. Дослідження показують поліпшення загоєння періодонта і тканин пульпи, коли реплантірованних зубу залишається можливість мінімальних рухів, і коли шинування не надто довго. Шина накладається на вестибулярні поверхні передніх зубів, щоб забезпечити ендодонтичний доступ, а також щоб запобігти перешкоди оклюзії. Тривалість шинування реплантірованних зубів становить 2 тижні. 
Рекомендовано використання шин з композитних матеріалів, так як це відповідає естетичним вимогам пацієнтів, забезпечує високий рівень гігієни. Більш докладний опис виготовлення шини можна знайти в підручниках, статтях, посібниках, а також в Dental Trauma Guide. 

Рекомендації для пацієнтів. 
Ретельне дотримання пацієнтом рекомендацій і явка на призначений огляд до стоматолога вносять вагомий внесок в регенерацію тканин після травми. Необхідно дати рекомендації по догляду за реплантірованних зубом як самому пацієнту, так і його батькам для забезпечення правильної регенерації іпредотвращенія додаткових травм. • Уникайте участі в контактних видах спорту 
• М'яка дієта протягом 2 тижнів. Після - нормальне функціонування якомога швидше. 
• Чищення зубною щіткою з м'якою щетиною після кожного прийому їжі 
• Використовуйте розчин хлоргексидину 0.1% двічі на день протягом тижня. 

Ендодонтичне лікування. 
Якщо показано ендодонтичне лікування (у випадках, коли верхівка кореня закрита), то ідеальний час почати його - 7-10 днів після реплантації. Рекомендовано тимчасове пломбування кореневого каналу за допомогою пасти на основі Гідроксиду Кальцію терміном до 1 місяця з подальшим постійним пломбуванням кореневого каналу одним з прийнятих матеріалів. Також можливе застосування для тимчасового пломбування матеріалів на основі антибіотиків і кортикостероїдів терміном від двох тижнів. Вони володіють протизапальними і проттиворезорбтивними властивостями і можуть бути поміщені в кореневий канал безпосереднього після травми або після 2 днів. Якщо антибіотик, що знаходиться в пасті для тимчасового пломбування відноситься до тетрациклиновой групі - на увазі ризику фарбування коронки - необхідно запобігти контакту пасти зі стінками пульповой камери. Якщо «час висушування» зуба становить понад 60 хвилин, то ендодонтичне лікування може бути вироблено екстраорально до реплантації зуба. У зубів з відкритою верхівкою кореня, реплантірованних негайно після травми, або содержавщіхся в відповідному розчині можлива реваскуляризація. Лікар повинен зважити ризик розвитку запальної розробці щодо шансів на реваскуляризацію. Такий вид розробці протікає дуже швидко в молодих постійних зубах. У дуже молодих постійних зубах рекомендовано проводити ендодонтичне лікування тільки в разі, коли є незаперечні клінічні / рентгенологічні ознаки некрозу пульпи. 

Спостереження. 
Клінічний огляд 
Клінічний і рентгенологічний контроль за реплантірованних зубів повинен здійснюватися через 2 тижні, 3 місяці, 6 місяці, 1 року і потім - 1 раз на рік. Результат лікування визначається виходячи з клінічних і рентгенологічних даних. 

Успішний результат: 
Закрита верхівка кореня Зуб асимптоматичний, рухливість в нормі, незмінений перкуторний звук. Немає ознак резорбції або апікального запалення: кортикальна пластинка (lamina dura) в нормі. 

Відкрита верхівка кореня Зуб асимптоматичний, рухливість в нормі, незмінений перкуторний звук. Рентгенологічні ознаки зупинки або продовження формування кореня і прорізування. Можлива облітерація кореневого каналу. 

Несприятливий результат: 
Закрита верхівка кореня Зуб симптоматичний, збільшена рухливість або відсутність рухливості (анкілоз) з металевим перкуторний звуком. Рентгенологічні ознаки резорбції (запальної, пов'язаної з розвитком інфекції або замісної, пов'язаної з розвитком анкілозу). При виникненні анкилоза у дітей і підлітків, які не завершили своє зростання, розвинеться інфрапозіція реплантірованних зуба, що призведе в свою чергу призведе до порушення росту альвеолярной кістки і особи в коротко-, середньо- та довгостроковому прогнозі. 

Відкрита верхівка кореня Зуб симптоматичний, збільшена рухливість або відсутність рухливості (анкілоз) з металевим перкуторний звуком. При розвитку анкілозу зуб буде перебувати в інфраокклюзія. рентгенологічні ознаки резорбції (запальної, пов'язаної з розвитком інфекції або замісної, пов'язаної з розвитком анкілозу) або зупинка розвитку кореня. При виникненні анкилоза у дітей і підлітків, які не завершили своє зростання, розвинеться інфрапозіція реплантірованних зуба, що призведе в свою чергу призведе до порушення росту альвеолярной кістки і особи в коротко-, середньо- та довгостроковому прогнозі -втрата зуба. 

У випадках, коли зуб був втрачений після травми або після події, важливо порадитися з колегами обкладаються досвідом лікування подібних випадків, особливо якщо дитина або підліток не завершив свій зріст. Возможенимі варіантами лікування є: декоронація, аутотрансплантация, мостовидний протез, знімний протез, закриття проміжку ортодонтическими методами з наступною зміною форми зубів композитними матеріалами, секційна остеотомія. Прийняття рішення про тактику лікування проводиться спільно з дитиною, батьками, згідно з думкою фахівців з метою зберегти відкритими всі можливі лікувальні опції до досягнення пацієнтом повноліття. 

Після завершення росту дитини, слід розглянути можливість імплантації. Методи лікування, обговорені в робочих групах, але не включені в протокол. Деякі з них мають вагомі експериментальні докази, частина вже застосовується в клініці. Проте, згідно експертній думці членів робочої групи, немає достатніх експериментальних і / або клінічних даних, щоб ці методи були включені в дане видання рекомендацій. Тому фахівці підтримують необхідність подальших досліджень. 
• Методи видалення нежиттєздатних тканин періодонта 
• Знаходження зуба в спеціальному розчині до реплантації з метою поліпшення регенерації періодонта 
• Місцеве нанесення препаратів фтора на поверхню кореня в разі, коли зуб тривалий час перебував поза порожниною рота 
• Реваскуляризація пульпи і методи, що поліпшують реваскуляризацию 
• Найкращий вид шинування, що забезпечує регенерацію тканин періодонта і пульпи 
• Ефект анестетиків з вазоконстрикторами на загоєннятканин 
• Зменшення запалення за допомогою кортикостероїдів 
• Проведення позаротового ендодонтичного лікування для зубів, що знаходяться поза порожниною рота менш 60 хвилин 
• Використання титанових штифтів для елонгації кореня замість звичайних ендодонтичних матеріалів. 
• Довготривалий розвиток альвеолярного гребеня після реплантації і декоронації.