...
Головна » Загальний догляд за хворими » Артеральний тиск, пульс

ВИМІРЮВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ ЗА ДОПОМОГОЮ ПРУЖИ­ННОГО СФІГМОМАНОМЕТРА (ТОНОМЕТРА).

 

Артеріальний тиск — це тиск крові на стінки судин.
Розрізняють максимальний (систолічний) тиск, який виникає під час скоро­чення (систоли) серця, і пульсова хвиля досягає найвищого рівня, та мінімаль­ний (діастолічний) тиск, який виникає в кінці діастоли серця під час спадання пульсової хвилі. Різниця між величинами систолічного і діастолічного тиску називається пульсовим тиском; в нормі вона дорівнює 40-50 мм рт. ст. В нормі систолічний артеріальний тиск коливається від 110 до 145 мм рт. ст., а діасто­лічний — від 70 до 95 мм рт. ст.
Показники артеріального тиску не є сталими, вони змінюються протягом дня на 10-20 мм рт. ст. З віком артеріальний тиск дещо підвищується. Фізичне навантаження, емоційне збудження викликають підвищення артеріального тис­ку. Спостерігаються добові коливання артеріального тиску: вранці артеріаль­ний тиск нижчий, ввечері — вищий, під час сну — найнижчий. Після прийому їжі систолічний тиск трохи підвищується, а діастолічний — знижується.
Вимірюють артеріальний тиск частіше всього за методом М.С Короткова в міліметрах ртутного стовпа.
/. Місце проведення:
палата стаціонару, операційний блок, домашні умови, на виробництві, ма-
шина швидкої допомоги.
//. Оснащення робочого місця:

  1. Тонометр.                                  
  2. Стетофонендоскоп.
  3. Медична карта стаціонарного пацієнта або амбулаторна карта пацієнта.
  4. Температурний лист.

///. Попередня підготовка до виконання навику:.

  1. запропонувати пацієнту сісти на стілець або лягти у ліжку на спину;
  2. підняти рукав, оголити руку до верхньої третини плеча;
  3. розмістити руку пацієнта на рівні серця долонею догори, а для кращого
    розгинання руки під лікоть підкласти валик або запропонувати пацієнту
    підкласти під лікоть кулак вільної руки;
  4. накласти манжетку тонометра на нижню частину плеча вище ліктьового
    згину на 3-5 см так,  щоб під нею легко проходив палець.  Манжетка
    накладається на плече, як бинт, робляться кругові оберти. М'язи плеча
    повинні бути розслабленими;

-  перевірити положення стрілки манометра відносно нульової поділки шкали.
IV. Основні етапи виконання навику:
1. Знайти пульс в ліктьовій ямці на ліктьовій артерії (його знаходять на 1см
медіальніше ліктьової ямки, тобто ближче до тулуба).

  1. На це місце встановити діафрагму стетофонендоскопу, у вуха вставити
    навушники стетофонендоскопу.
  2. Манометр встановити на одному рівні з плечем.

4. Закрити вентиль гумового балону і почати нагнітати повітря у манжетку.
Вона поступово заповнюється повітрям, стискає плече і плечову артерію.
Нагнітати повітря слід до тих пір, поки не перестане визначатися пульса­ція плечової артерії Потім підвищити тиск ще на 20-30 мм рт. ст.

  1. Вентиль гумового балону повільно відкривати.  Це забезпечить вихід
    повітря із манжетки. Слідкувати за тим, щоб стрілка манометра опускалася повільно,
  2. Весь час уважно, за допомогою стетофонендоскопу, прислухатися до
    тонів на ліктьовій артерії.
  3. Поява перших пульсових хвиль відповідає величині максимального   (си­столічного) тиску в артерії. Цей показник на шкалі манометра слід запам'ятати.
  4. Деякий час ці тони будуть прослуховуватися, потім зникнуть.  Момент
    зникнення тонів на ліктьовій артерії зафіксувати на шкалі манометра.
    Цей показник відповідає мінімальному (діастолічному) тиску.
  5. Вимірювати артеріальний тиск слід тричі підряд з інтервалами в 2-3
    хвилини. В інтервалах між вимірюваннями манжетку не знімають, але
    повітря з неї випускають повністю. Беруть до уваги найнижчий з отрима­них показників. Це роблять для того, щоб уникнути негативного впливу
    білого халата на пацієнта: хвилювання під час вимірювання артеріально­го тиску викликає його підвищення. Поступово пацієнт заспокоюється, і
    цифри артеріального тиску стають нижчими (якщо він не хворіє гіпертонічною хворобою).

10.        Після вимірювання артеріального тиску випустити повітря з манжетки, довести показник стрілки манометра до нульової поділки, зняти манжетку.
11. Отримані дані зареєструвати у відповідній документації.

РЕЄСТРАЦІЯ ДАНИХ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ.

І. Місце проведення:
робоче місце медичної сестри в стаціонарі, ординаторська, кабінет полі­клініки. //. Оснащення робочого місця:

  1. Медична карта стаціонарного пацієнта або амбулаторна карта пацієнта.
  2. Температурний лист.
  3. Олівці синій та червоний.

///. Попередня підготовка до виконання навику:
не передбачена.
IV. Основні етапи виконання навику:

  1. Результати вимірювання артеріального тиску можна записати двома спо­собами: цифровим та графічним.
  2. Цифровий метод передбачає запис результатів у вигляді дробу, в чи­сельнику якого записують величину максимально тиску, а в знаменнику
    — мінімального.

Наприклад: АТ 120/80 мм рт. ст., АТ 210/100 мм рт. ст.
3. Графічний  метод передбачає зображення величини тиску на темпера­турному листку у вигляді стовпчика. Максимальний тиск зображують чер­воним олівцем, а мінімальний — синім. Для цього слід пам'ятати, що на
вертикальній  шкалі температурного листа є пункт "АТ" — що означає
артеріальний тиск. Ціна однієї поділки на ньому дорівнює 5 мм рт. ст.
Зображення артеріального тиску слід помічати в температурному листі в
день його вимірювання.

ДОСЛІДЖЕННЯ АРТЕРІАЛЬНОГО ПУЛЬСУ.

 

Пульс — це періодичні коливання стінок артерії внаслідок руху крові і зміни тиску в судинах при кожному скороченні серця. В практичній діяльності визна­чають 4 основних параметри пульсу: частоту, ритм, напруження, наповнення.
Частота пульсу — це кількість пульсових хвиль за 1 хвилину. У здорової людини частота пульсу коливається в межах від 60 до 80 ударів за 1 хвилину і відповідає частоті серцевих скорочень. Частоту серцевих скорочень понад 80 за 1 хвилину називають тахікардією, а частоту серцевих скорочень менше 60 за 1 хвилину — брадикардією.
Ритм пульсу оцінюють по інтервалах між пульсовими хвилями: якщо вони однакові і сила хвиль однакова — це ритмічний пульс. Якщо інтервали між пульсовими хвилями різні — це аритмічний пульс. Коли між двома черговими пульсовими хвилями виникає додаткова, цей вид аритмії називається екстрасистолічною. Якщо великі і малі пульсові хвилі виникають хаотично, відсутня закономірність ритму, то це миготлива аритмія.
Напруження пульсу — це ступінь опору артерії натиску пальців.
Наповнення пульсу — це ступінь наповнення артерії кров'ю під час систоли.
Медична сестра повинна вміти визначати основні параметри пульсу і оціню­вати їх. За характером пульсу можна робити висновок про стан серцево-судин­ної системи і скласти враження про загальний стан пацієнта.
/. Місце проведення:
палата стаціонару, домашні умови, вулиця, машина швидкої допомоги.
II. Оснащення робочого місця:

  1. Годинник із секундною стрілкою або секундомір.
  2. Стетофонендоскоп.
  3. Медична карта стаціонарного пацієнта або амбулаторна карта пацієнта.
  4. Температурний лист.

///. Попередня підготовка до виконання навику:

  1. запропонувати пацієнту сісти на стілець або зручно лягти у ліжку;
  2. вимити руки з милом під проточною водою, витерти рушником;
  3. для дослідження пульсу на променевій артерії руку пацієнта розмістити
    на столі або у ліжку в положенні середньому між супінацією і пронацією
    (ребром). Медичній сестрі розташувати другий, третій і четвертий пальці
    правої руки біля основи великого пальця на долонній поверхні передплі­ччя пацієнта;
  4. для дослідження пульсу на сонній артерії, медичній сестрі  необхідно
    другий, третій та четвертий пальці руки покласти приблизно на середині
    по передньому краю грудинно-ключично-соскоподібного м'язу. Не слід
    сильно натискувати на артерію, тому що може виникнути зниження артеріального тиску, сповільнення роботи серця аж до його зупинки;
  5. з метою дослідження пульсу на висковій артерії слід прикласти другий,
    третій та четвертий пальці правої руки на рівні брів пацієнта, відступив­ши від зовнішнього кута ока на 1-1,5 см до вушної раковини;
  6. для дослідження пульсу на стегновій артерії пацієнту запропонувати ляг­ти у ліжку в положенні з випрямленим стегном. Другим, третім та чет­вертим  пальцями провести пальпацію ділянки нижче пахової складки,
    приблизно на її середині;
  7. для дослідження пульсу на ліктьовій артерії, слід розмістити другий,
    третій та четвертий пальці правої руки на 1 см медіальніше від ліктьово­го згину;
  8. для дослідження пульсу на підколінній артерії пацієнту запропонувати
    лягти у ліжку на живіт. Другий, третій та четвертий пальці розмістити в
    підколінній ямці;
  9. для дослідження пульсу на тильній артерії ступні слід розташувати другий, третій та четвертий пальці правої руки в проксимальній частині пер­шого міжплюсневого простору.

IV. Основні етапи виконання навику:
Основним методом дослідження пульсу є пальпація. Пульс можна дослід­жувати на будь-якій артерії, але найчастіше його досліджують на променевій артерії, яка легко доступна для цього.
1. Пульс на правій руці досліджують лівою рукою, а на лівій — правою.
Необхідно розпочати досліджувати пульс одночасно на двох руках.

  1. Взяти руку пацієнта в ділянці променево-зап'ясткового суглоба так: пер­шим пальцем ззовні та знизу, а пучками четвертого, третього та другого
    пальців — зверху.   Відчувши пульсуючу артерію в зазначеному місці, з
    помірною силою притиснути її до внутрішньої поверхні променевої кістки.
  2. Пальпуючи пульс одночасно на правій та лівій руках, порівняти величину
    пульсових хвиль на обох руках. В нормі вона має бути однаковою. В
    такому разі дослідження пульсу проводять на одній руці. Якщо є різниця
    в наповненні пульсу на двох руках (це буває при аномалії розвитку про­меневої артерії або її здавлені чи здавлені плечової, підключичної ар­терій), то дослідження проводять на тій руці, де пульсові хвилі краще
    відчуваються.
  3. Відчувши пульсову хвилю, слід визначити чотири основних параметри
    пульсу: частоту, ритм, напруження і наповнення.
  4. Рахувати пульс слід по секундній стрілці протягом однієї хвилини. При
    наявності досвіду можна підраховувати протягом ЗО секунд і результат
    дослідження помножити на 2. При аритмічному пульсі слід рахувати тільки
    протягом однієї хвилини, тому що кількість пульсових ударів протягом
    перших та других ЗО секунд не буде однаковою.
  5. Якщо пульс неритмічний, крім підрахунку його частоти, необхідно виз­начити, чи відповідає число пульсових хвиль числу серцевих скорочень.
    При частих неритмічних скороченнях серця окремі систоли лівого шлу­ночка можуть бути настільки слабкими, що вихід в аорту крові не відбувається, або її поступає так мало, що пульсова хвиля не досягає периферичних артерій, тобто частота серцевих скорочень за  1  хвилину буде
    перевищувати число пульсових хвиль. Різниця між цими показниками
    називається дефіцитом пульсу, а сам пульс — дефіцитним.

7. Напруження пульсу визначають натискуванням на судинну стінку до зник­нення пульсових хвиль. Для цього другий, третій та четвертий пальці
покласти на променеву артерію, пальцем, який ближче до серця, натис­нути на артерію. Якщо перетискання артерії не вимагає великих зусиль,
то пульс є ненапруженим. Якщо ж    при пальпації судина здавлюється
важко, то такий пульс називається напруженим або твердим.
8. Наповнення пульсу визначають по висоті пульсової хвилі: при доброму
наповненні під пальцями відчуваються високі пульсові хвилі, при поганому — малі пульсові хвилі. Частий, ледь відчутний пульс називається нит­коподібним.
9. В медичну карту стаціонарного пацієнта або амбулаторну карту пацієнта
записати результати дослідження пульсу цифрою і  вказати його пара­
метри.
Наприклад:
а)     пульс 76 ударів за 1 хвилину, ритмічний, доброго наповнення, не
напружений;
б)пульс 93 ударів за 1 хвилину, аритмічний, слабкого наповнення, не
напружений;
в)     пульс 86 ударів за 1 хвилину, ритмічний, слабкого наповнення, на­пружений.
10.        Результати дослідження пульсу можна зобразити графічно у темпера­турному листі. Для цього слід звернути увагу на вертикальну шкалу, де є
позначка "Р" (пульс). Слід мати на увазі ціну поділки, яка від 50 до 100
дорівнює двом пульсовим ударам, а вище за  100 — чотирьом ударам.
Зображують пульс червоним олівцем 1 раз на день, ставлячи крапку на
поділку, яка відповідає частоті пульсу. Поставивши крапки за 2 та більше
днів, їх з'єднують і отримують пульсову криву. Останні роки у відділеннях реанімації, операційних, в палатах інтенсивної терапії використовують спеціальні автоматичні прилади — кардіомонітори, які дозволяють
протягом тривалого часу спостерігати за багатьма фізіологічними пара­
метрами: рівнем артеріального тиску, числом серцевих скорочень, час­тотою пульсу, ЕКГ.  Моніторне спостереження дозволяє рано виявити
можливі серйозні ускладнення інфаркту міокарда та розпочати їх своєчасне лікування.

 

 ВИЗНАЧЕННЯ ДОБОВОГО ДІУРЕЗУ І ВОДНОГО БАЛАНСУ.

 

Добовий діурез — це кількість виділеної сечі за добу. За добу людина виділяє приблизно 1000-1500 мл сечі, але ця кількість може значно коливатися залежно від різних фізіологічних і патологічних умов. У здорової людини до­бовий діурез залежить, як правило, від кількості випитої рідини. При захворю­ваннях серцево-судинної системи, нирок та інших органів кількість виділеної сечі може зменшуватися (олігурія), збільшуватися (поліурія), може спостеріга­тись повне припинення виділення сечі (анурія).
Водний баланс — це співвідношення кількості виділеної сечі і кількості вжитої протягом доби рідини. Добовий діурез в нормі повинен становити не менше 75-80% від усієї прийнятої за добу рідини. Якщо пацієнт за добу виді­ляє набагато менше сечі, ніж вживає рідини (від'ємний діурез), то це означає, що частина рідини затримується в організмі, збільшуються набряки, рідина накопичується в порожнинах: черевній (асцит), плевральній (гідроторакс) та інших. Якщо пацієнт протягом доби виділяє сечі більше кількості випитої ріди­ни, то це позитивний діурез. Він спостерігається у пацієнтів при хронічній недо­статності кровообігу в період сходження набряків при прийманні сечогінних препаратів. Пацієнтам (особливо із хронічною серцевою недостатністю) дуже важливо щоденно визначати добовий діурез та водний баланс.
/. Місце проведення:
стаціонар, домашні умови.
II. Оснащення робочого місця:

  1. Мірний стакан.
  2. Вага для зважування фруктів, овочів.
  3. Градуйована ємність (бажано на З л)
  4. Банка ємністю 0,5 л.

///. Попередня підготовка дo виконання навику:
- написати етикетку для вимірювання добового діурезу:
Добовий діурез
Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта
Дата початку збирання сечі

  1. прикріпити етикетку на градуйовану ємність (бажано 3 л);
  2. поставити ємність на поличку в кімнаті перед туалетом і показати пацієнту, де вона знаходиться;
  3. звечора пояснити пацієнту правила збирання добового діурезу;
  4. дати пацієнту банку ємністю 0,5 л для полегшення збирання сечі: він буде

мочитися у цю банку і зливати сечу у градуйовану ємність;
- якщо пацієнт лежачий, то попередити молодшу медичну сестру про не­обхідність збирання добового діурезу.
IV. Основні етапи виконання навику:
а) визначення добового діурезу:

  1. Пацієнт вранці о 6 годині повинен прокинутися і звільнити сечовий
    міхур в туалет (ця сеча не збирається). Лежачий пацієнт збирає сечу
    в сечоприймач або підкладне судно; молодша медична сестра вили­ває її в туалет.
  2. Протягом доби (вдень та вночі) до 6 години ранку наступного дня,
    пацієнт збирає сечу в банку ємністю 0,5 л і зливає її в градуйовану
    ємність.   Лежачий пацієнт збирає сечу в сечоприймач або підкладне
    судно; молодша медична сестра зливає її у відповідну ємність.
  3. Після закінчення доби медична сестра визначає кількість виділеної
    сечі і записує цифрою результат вимірювання у відповідну графу
    температурного листа.

6) визначення водного балансу:
1.       Протягом всієї доби фіксувати кількість випитої пацієнтом рідини,
включаючи не тільки напої, а і рідку частину перших страв.
2.       Зважувати на вазі фрукти і овочі, тому що маса фруктів та овочів
приймається повністю за кількість спожитої рідини.

  1. Враховувати кількість рідини, введеної парентерально.
  2. Водний баланс визначити по співвідношенню прийнятої рідини та
    виділеної за добу сечі. Дані зареєструвати у відповідній документації.